主动脉内气囊反搏

主动脉内气囊反搏Intra-Aortic Balloon Pump Counterpulsation, IABP,北京大学第一医院王东信,1,主动脉内气囊反搏（IABP）,临床最常用的循环辅助治疗手段对危重心脏病病人提供循环支持治疗急性心梗病人不稳定心绞痛病人心源性休克病人,2,主动脉内气囊导管,中心腔： 引导钢丝 中心动脉压监护气囊腔： 氦气向气囊的进出交换,3,主动脉内气囊导管,气囊：充盈时应占主动脉直径的 8090%成年人常用的气囊容积是40cc充放气使用低粘滞度的氦气,4,主动脉内气囊导管置入配件,动脉穿刺针引导钢丝扩张器带单向活瓣的置入鞘其它,5,主动脉内气囊反搏设备,监视器控制盘内置计算机心电图和动脉压监护的插孔和连接线氦气桶打印机,6,监视器和控制盘,监视器：心电图动脉压气囊压气囊充盈时间匹配信息警报控制盘：控制开关触发模式调节时间匹配调节,7,IABP的原理,气囊充气：主动脉瓣关闭后即刻的舒张早期气囊放气：主动脉瓣开放前即刻的收缩期起始,8,IABP的原理,舒张峰压：冠脉灌注压 、脑灌注压 舒张末压：左室后负荷、左室耗氧量 左室作功、射血分数周围灌注,9,IABP的生理作用,左室后负荷，左室射血指数，心肌氧耗量 冠脉灌注压（体循环低血压病人明显）左室无明显作功时单纯IABP不能维持足够的循环,10,IABP的适应症：急性心肌梗塞,急性心肌梗塞，伴合并症心源性休克机械合并症：急性二尖瓣返流、室间隔穿孔顽固室性心律失常，伴血流动力状态恶化再发心肌缺血，药物治疗无效血流动力不稳定急性心肌梗塞，不伴合并症，接受再灌注治疗,11,IABP的适应症：不稳定心绞痛,药物治疗无效血流动力不稳定,12,IABP的适应症：经皮冠脉介入治疗,左室功能严重障碍的病人左主干病变的病人有高危因素拟行粥样斑块旋切的病人某些多支病变病人某些拟行血管成形术的急性心梗病人血流动力不稳定的病人,13,IABP的适应症：心脏手术,术前左室功能差高危冠脉病变临床症状不稳定急性二尖瓣返流术中与术后血流动力不稳定体外循环脱机困难,14,IABP的适应症：充血性心衰,终末期心脏病，等待心脏移植急性二尖瓣返流心内膜炎自发性检索断裂可逆性心肌抑制心肌炎药物性心肌抑制心肌顿挫伤,15,IABP的适应症：伴高危心脏疾病的非心脏手术病人,急性心肌梗塞不稳定心绞痛充血性心衰,16,IABP的绝对禁忌症,主动脉瓣关闭不全主动脉夹层动脉瘤主动脉真性动脉瘤动脉导管未闭脑死亡晚期恶性肿瘤其它影响存活的终末期疾病,17,IABP的相对禁忌症,严重的双侧周围动脉疾病双侧股-掴动脉旁路术后伴动力性左室流出道梗阻的肥厚性心肌病（特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄）脓毒症出血性疾病,18,IABP导管的置入（经股动脉途径）,两侧腹股沟均备皮、消毒，从头到脚均应铺巾在腹股沟触摸股动脉搏动，选择搏动较强的一侧穿刺部位行完善局麻,19,IABP导管的置入：股动脉穿刺,穿刺点：选择股动脉主干在腹股沟韧带以下股动脉分叉之上,20,IABP导管的置入：置入引导钢丝,置入J头引导钢丝至胸部降主动脉移去穿刺针和注射器,21,IABP导管的置入：引导钢丝的位置,J头引导钢丝应置入至胸部降主动脉,22,IABP导管的置入：扩张穿刺点,穿刺点皮肤作小切口,23,IABP导管的置入：置入扩张器,置入小扩张器,24,IABP导管的置入：置入导管鞘,将大扩张器插入带单向瓣的导管鞘内将扩张器和导管鞘一起插入股动脉移去扩张器，留下导管鞘和引导钢丝,25,IABP导管的置入：准备导管,IABP导管气囊腔尾端接单向瓣，用60CC注射器抽空囊内气体,26,IABP导管的置入：准备导管,轻拉取出IABP导管，抽出中心腔内的钢丝,27,IABP导管的置入：准备导管,中心腔注入肝素盐水,28,IABP导管的置入：置入导管,引导钢丝尾端插入IABP导管中心腔IABP导管沿引导钢丝经导管鞘置入主动脉X线透视确认导管顶端位置,29,IABP导管的置入：导管的位置,从胸骨角至脐、再从脐拐弯至股动脉穿刺点的长度为导管置入的深度IABP导管尖端应位于左锁骨下动脉起始以远2cm,30,IABP导管的置入：连接测压,从中心腔移去引导钢丝中心腔回抽出血后肝素盐水冲洗连接测压导管和冲洗装置,31,IABP导管的置入：连接袖套,袖套前端与导管鞘连接,32,IABP导管的置入：连接气囊泵管,去除气囊腔尾端单向瓣气囊腔尾端与气囊泵管连接,33,IABP导管的置入：开始反搏,气囊泵管另一端连接反搏泵，开始反搏导管缝合固定于皮肤无菌敷料包扎X线摄片确认导管位置肝素抗凝,34,IABP的撤离,心功能改善：小剂量血管活性药、脱离呼吸机不能突然停机，逐渐降低反搏比例：1:11:21:4每次降低比例后评价血流动力、神经功能变化比例降至1:4/1:8而情况仍稳定：停止抗凝药抗凝药作用减至安全水平：停IABP，拔除导管,35,IABP导管的拔除,充分抽空囊内气体，将囊拔至导管鞘顶端压迫穿刺点远端动脉，将导管和鞘一起拔除保持压迫远端动脉，让穿刺点出血12秒压迫穿刺点2040分钟止血穿刺局部加压包扎,36,IABP的调节：时间调节,触发模式心电图中心动脉压波形心房或心室的起搏信号触发在1:2反搏模式下调节IABP装置自动调节手动微调,37,IABP的调节：时间调节,反搏舒张压与原动脉压在切迹处形成V形反搏舒张峰压未反搏收缩峰压反搏舒张末压未反搏舒张末压1015mmHg,38,不恰当的IABP时间匹配气囊充气过早：气囊在主动脉瓣关闭前充气,心室收缩晚期射血阻力 心肌耗氧量左室射血每搏量、心输出量血流动力恶化,39,不恰当的IABP时间匹配气囊放气过晚：气囊在主动脉瓣开放后才放气,左室后负荷心肌耗氧量心肌缺血血流动力恶化,40,不恰当的IABP时间匹配气囊充气过晚：气囊在主动脉瓣关闭后才充气,舒张峰压升高作用反搏辅助效果,41,不恰当的IABP时间匹配气囊放气过早：气囊在心室收缩前过早放气,动脉舒张压左室后负荷降低效应反搏辅助效果,42,影响IABP效果的病人因素,心律失常：影响反搏触发，反搏效果心动过速：舒张期过短，气囊充气、放气不充分房颤：R-R间期不规则人为提前气囊放气严重低血压,43,影响IABP效果的机械因素,气囊过小位置不正确：位置过低、未完全出导管鞘送气管漏气/梗阻气囊充盈不充分气囊破裂,44,IABP的血管并发症,主动脉破裂主动脉夹层（可致截瘫）假性动脉瘤出血、血肿血栓、栓塞（包括胆固醇栓塞）肢体缺血小肠栓塞,45,IABP的其它并发症,