主动脉夹层护理全面

主动脉夹层的护理,主动脉夹层的概述,发病机制及分型,主动脉夹层的治疗,临床表现及辅助检查,主要内容,主动脉夹层的护理,主动脉血管壁的分层（三层）,内膜：由内皮细胞构成，壁薄中膜：较厚的一层，由弹性 组织构成， 有弹性外膜：由胶原构成，含有滋 养血管，营养主动脉 壁,主动脉的解剖结构,升主动脉：宽约3cm，长约5cm， 其最近段为主动脉根部，有3个 Valsalva窦构成。主动脉弓：在上纵膈中与上主动 脉相连，发出左颈总动脉，左锁 骨下动脉和头臂干。降主动脉：直径约2.5cm，长约20 cm。腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主 动脉，正常宽2.0沉默，长约15cm， 此后即分为两支髂总动脉。,主动脉夹层的概述,主动脉夹层（aortic dissection AD）指血液渗入主动脉壁损伤其中层并在中层与外层之间形成夹层血肿，并可沿主动脉壁延伸剥离导致心血管严重损伤的一种急症。,特点,一般表现为剧烈疼痛，休克以及压迫症状发病率一般男性多于女性少见，发病率呈升高趋势男性发病率是女性的2倍常顺向撕裂，有时也逆向撕裂，可带来灾难性后果 早期死亡率高，及时诊断及恰当的处理（内科加外 科）能使预后改善,主动脉夹层示意图,主动脉夹层的病因,高血压主动脉中层囊性病变动脉粥样硬化炎症其他,病因,1.高血压合并动脉粥样硬化 AD患者中80%合并高血压，除血压绝对值增高 外，血压变化率增大也是引发AD的重要因素，动脉 粥样硬化可是动脉内膜增厚，从而导致动脉壁中膜 营养不良，这也是AD的重要诱发因素。,动脉粥样硬化的进展过程,病因,2.特发性主动脉中性退行性变 30%-35%的夹层患者主动脉中层弹性纤维和 胶原纤维呈进行退变，并出现粘液样物质，称 为中层囊性坏死，中层退变的另一种类型是平 滑肌细胞的丢失，这种类型的病因多见于高龄 患者的夹层动脉壁中。,病因,3.遗传性疾病 在AD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综 合征，Ehlers-Danlos综合征，Tuner综合征， 这些遗传病均为常染色体遗传病，有家族性， 患者常在年轻时发病。,病因,4.先天性主动脉畸形 最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸 形狭窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹 层发生率是正常人的8 倍，这类患者的夹 层多出现在主动脉缩窄的近端，几乎从不 发展至脉缩窄以下的主动脉。,病因,5.创伤 主动脉的钝性创伤，心导管检查，主动脉 球囊反搏，主动脉钳夹阻断乃至不恰当的腔内 隔绝术操作均可引起AD，腔内操作造成的夹层 常为逆行撕裂，随访中常出现夹层逐渐缩小至 完全血栓形成，多数不需要手术治疗。,病因,6.主动脉壁炎症反应 虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不高，但 巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主动脉 壁损害与夹层的发生密切相关。,主动脉夹层的发病机制,主动脉夹层的病理,主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、出血形成血肿逐渐将中层撕开向内、外及两侧延伸局灶性夹层血肿。内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。,主动脉夹层的部位,大部分的升主动脉夹层始于距 主动脉瓣几厘米处，大部分降主动 脉夹层左锁骨下动脉之后,主动脉夹层的分型-1,1、De Bakey 分型： 是根据病变部位和扩展范围将本病分为三型 De Bakey I 型 De Bakey II 型 De Bakey III 型,De Bakey I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见。,De Bakey II 型： 内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。,De Bakey III 型： 内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或腹主动脉。,主动脉夹层的分型-2,Stanford 分型,B 型：未累及升主动脉者为B 型（相当于DeBakeyIII型）又称远端型,主动脉夹层的临床分期,根据发病后生存时间长短可分为：1.急性期：发生夹层14天以内为急性期，急性期死亡率高，尤其是起病24小时内。2.慢性期：超过14天为慢性期，可因主动脉远端再破入内膜行成双向通道主动脉，因而症状缓解，或因夹层血肿凝固成纤维化而自行痊愈。 分类的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。,主动脉夹层的特点,症状多变,误诊,死亡率增加,警惕,主动脉夹层的临床表现,1、疼痛 首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛、腹部剧痛，与AMI时胸痛呈进行性加重不同，疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型腹部剧痛 常见于型,颈部，咽喉部，下巴或头部的疼痛提示升主动脉受累而背部，胸部或下肢的疼痛往往提示降主动脉受累。疼痛可由起始部位移向其它部位，往往根据夹层剥离的路径行走 。疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗，恐惧，恶心，呕吐，同时可伴有晕厥。,2、休克及血压异常 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。,主动脉夹层的临床表现,主动脉夹层的临床表现,3、心血管系统急性主动脉瓣反流，与升主动脉夹层有关，可致急性心衰晕厥或猝死 在升主动脉夹层多见，可能与心包填塞或或主动脉破裂导致的低血压，中枢系统的血管壁塞及中枢压力感受器激活等有关波击冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在有冠脉夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状周围动脉阻塞征象，动脉波动消失或强弱不等，四肢血压不对称,主动脉夹层的临床表现,心肌梗死 1%-2%的A型主动脉夹层患者，特别是老年患者，与夹层撕裂至冠状动脉开口有关多为右冠状动脉受累，导致下壁心梗因心梗比夹层多见，故诊断时更易考虑到心梗而忽略夹层一旦误诊，不仅耽误了时间，还因为使用抗血小板药物，抗凝药物及溶栓药物等，从而导致灾难性后果的发生，包括心包填塞或死亡,主动脉夹层的临床表现,消化系统累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛，恶心，呕吐 等急腹症的表现夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大出血血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血,主动脉夹层的临床表现,4、神经系统,主动脉夹层沿无名动脉或颈总动脉向上扩展,休克,头晕、神智模糊、定向力障碍失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧偏瘫、腿反射减弱或消失病理反射（+）、同侧失明、眼底检查呈现视网膜苍白等,脑或脊髓急性供血不足,主动脉夹层的临床表现,5、压迫症状 压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、 腹泻、黑粪等症状； 压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征； 压迫喉返神经致声嘶； 压迫上腔静脉致上腔静脉综合征； 累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高。,主动脉夹层的临床表现,呼吸系统左侧胸膜积液（多为炎症反应所致）夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛， 呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。,主动脉夹层的体征（1.血压）,高血压占70%，特别是B型者（患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安，大汗淋漓，面色苍白，心率加速，但血压常不低甚至增高）低血压往往与近端夹层致心包填塞，主动脉破裂或急性主动脉瓣关闭不全有关周围动脉阻塞，表现为颈，肱，桡或股动脉搏动减弱，消失或两侧强弱不等，两上臂血压明显差别（20mmhg），上下肢血压差距减小（10mmhg）,主动脉夹层的体征（2.主动脉瓣关闭不全）,可突然在主动脉瓣区出现舒张期杂音，脉压增宽主动脉瓣区舒张期杂音加胸痛，应高度怀疑主动脉夹层易导致失代偿性心衰，随着血压和心衰程度不同，杂音强度可有变化撕裂到主动脉根部的皮瓣使主动脉瓣叶变形瓣叶对合不良主动脉瓣关闭不全,A型,主动脉夹层的体征（2.主动脉瓣关闭不全）,B型夹层中12%可闻及主动脉瓣区舒张期 杂音可能与合并主动脉瓣病变，主动脉根 部动脉瘤或夹层逆行撕裂有关,辅助检查,2.食管超声心动图,3.CT,4 .MRI,5、血管内超声,1.主动脉造影,治疗,原则：阻止主动脉夹层血肿的进展，其致命 并发症，并非是内膜撕裂本身，而是撕裂所 造成的后果 实验证实，促使夹层血肿扩展的是血压升高的水平和血压升高的速率，这是急性主动脉夹层药物治疗的理论基础。,防止夹层的扩展,主动脉夹层的治疗（多科室协作）,主动脉夹层,心内科,胸外科,血管外科,放射科,一般治疗,绝对卧床休息，镇静减轻疼痛，杜冷丁等严密监护血压，心率，尿量，中心静脉压等减低收缩压，同时减低左室射血速率保持情绪稳定及大小便通畅控制心衰,内科治疗,适应症：.远端撕裂（型）而无并发症稳定的孤立弓部撕裂稳定的慢性剥离（2周以上）药物：所选药物应兼有负性肌力作用和降压作用，如-受体阻滞剂，钙拮抗剂，硝普钠，ACEI等目标：一般收缩压控制在110-100mmhg以下，心率55-65bpm,内科治疗,在选择降压药物最好使用能同时降低血管阻力和抑制心脏收缩的药物，无论疼痛和收缩期高血压存在与否，如无药物使用的禁忌症，均应使用-受体阻滞剂，它是目前临床最常用，最为有效的控制动脉夹层患者血压的药物，急性期应静脉给药，可迅速降低心室收缩率当单用-受体阻滞剂降压效果不佳时，可加用硝普钠如果单独使用硝普钠，则可升高dp/dt，这一作用可能潜在的促进夹层分离的扩展,内科治疗,-受体阻滞剂乌拉地尔具有独特的外周和中枢降压的双重降压机制，在外周有阻断突出后1受体，从而扩张动静脉血管的作用在中枢降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，抑制交感张力而使血压降低，但不引起反射性心率增加对心脑肾等重要脏器血流无明显影响，有利于降压同时维持重要脏器的灌流且不增加颅内压,外科治疗,外科适应症：急性近端撕裂（型和型）急性远端撕裂（型）伴有以下并发症：重要脏器进行性损害，夹层破裂或濒于破裂，主动脉瓣返流，逆向扩展累及升主动脉，Marfan综合征，内科保守治疗失败一般原则1.Debakey，型主动脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）2.Debakey型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔绝术,主动脉夹层介入治疗,介入治疗,主动脉夹层的治疗,如果血压持续增高，难以控制，应考虑是否存在肾动脉受累注意严密随访是否存在低灌注综合征，包括内脏器官或肢体的缺血，主动脉破裂等，其中肠系膜缺血较难发现，应该提高警惕,总结,主动脉夹层的发病呈增趋势死亡率高，但及时诊断和正确的决策能明显改善预后临床表现多变，易于漏诊，误诊，要提高警惕一旦怀疑该病，应立即行CTA,MAR等予以确诊一旦确诊，应严格控制血压，心率，为后续外科治疗 提供机会根据分型及部位来确定治疗方式,主动脉夹层预后,早期外科治疗或内科治疗成功后，长期随访， 晚期合并症多是复发，反流局限性囊动脉瘤 形成未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在一 年内死亡,病例介绍,姓名：白增伟性别：男 年龄：50岁 职业：无 诊断：胸痛、双下肢麻木、无力查因：1.急性冠脉综合 征？2.主动脉夹层？ 主诉：突发胸痛伴双下肢麻木20分钟。 主管医生：石彦杰 责任护士：陈小娟,病情介绍,20分钟前患者无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，巴掌大范围，并向咽喉部放射，伴有恶心，无呕吐，伴有大汗，持续约3分钟后胸痛稍缓解，随之出现双下肢麻木、无力、行走不能，无黑蒙、晕厥、意识障碍，为求诊治急来我院，急诊心电图提示：窦性心律，前侧壁ST-T改变，急诊CT提示：1.颅脑CT平扫未见明显异常；2.右肺下叶斑片影，炎性改变？3.升主动脉及主动脉弓部增宽，主动脉根部似线样内膜瓣移位影，初步考虑主动脉夹层可能，建CT增强检查明确；4.心脏增大，冠脉、腹主动脉及髂血管壁散在钙斑，心包积液；5.双侧斜裂局部胸膜增厚；6.右侧部分后肋陈旧性骨折；7.脂肪肝；8.胃充盈欠佳，结合胃镜检查；9.部分胸腰椎骨质增生；10.前列腺散在点状钙化灶；建议结合临床。急诊以“胸痛、双下肢麻木、无力查因：1.急性冠脉综合征？2.主动脉夹层？”收入我科。自发病来，患者神志清，精神差，未进食，无大小便，体力无明显变化。入院查体：T:35.0 P64次/分 R16次/分 BP142/91mmHg SPO2 76%,嗜睡状态，全身湿冷，全身多处黑斑，口唇无发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率64次/分，律齐，听诊心音未闻及。腹软，无压痛，双下肢无水肿。,主要阳性结果,急诊心电图提示：窦性心律，前侧壁ST-T改变急诊CT提示：1.颅脑CT平扫未见明显异常；2.右肺下叶斑片影，炎性改变？3.升主动脉及主动脉弓部增宽，主动脉根部似线样内膜瓣移位影，初步考虑主动脉夹层可能，建议CT增强检查明确；4.心脏增大，冠脉、腹主动脉及髂血管壁散在钙斑，心包积液；5.双侧斜裂局部胸膜增厚；6.右侧部分后肋陈旧性骨折；7.脂肪肝；8.胃充盈欠佳，结合胃镜检查；9.部分胸腰椎骨质增生；10.前列腺散在点状钙化灶；建议结合临床。,主动脉夹层的护理评估,评估疼痛部位、性质、时间程度，评估血压水平及降压治疗效果评估患者心理状态评估患者有无压迫症状，如头晕恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等,护理诊断,1、疼痛：与动脉缺血、夹层形成有关2、有血管破裂出血的危险与原发病及血压控制不佳有关3、有血栓形成与栓塞的危险与血管内膜受损，血液湍流有关4、组织灌注量改变与血液涡流、血管真腔狭窄有关5、活动无耐力与急性疼痛、血压过高有关6、有便秘的危险与绝对卧床休息有关7、恐惧、焦虑与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关8、知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。,主动脉夹层的护理措施,1、术前护理（1）、控制血压 防止主动脉进一步扩张和破裂。绝对卧床休息，避免情绪激动。常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，同时给予心电监护、氧饱合度监测。每15 min记录1次，平稳后1 h记录1次。降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.51 g（Kgmin）微量泵持续泵入。该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30 mg/d。难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠，微量泵持续泵入110 g（kgmin），由小剂量开始，硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，口服心得安或美托洛尔将心率控制在6070次/min。控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色，尿量在0.5 ml/（kgh）以上时，血压控制在尽可能低的状态（100 mm Hg以下）。在测血压时应左、右、上、下肢同时测量，为医生提供诊断及鉴别依据。病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。硝普钠连续输入72 h以上应监测血中氰化物浓度 ，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。,主动脉夹层的护理措施,（2）、解除疼痛。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必要时46 h重复一次。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。,（3）、持续低流量吸氧，术前根据情况给予营养支持及对症治疗，做好相应护理。,主动脉夹层的护理措施,（4）、组织灌注不良护理 在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。每4 h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。肾灌注不良时，肾血流减少，尿量减少，血清尿素氮、肌酐值上升，监测每小时尿量，每12 d检验尿常规、肾功，必要时行肾功能替代治疗。,主动脉夹层的护理措施,（5）、饮食护理 剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化食物，少量多餐。（6）、基础护理 为患者提供整洁清新的病房环境，室内光线柔和，定时通风换气，调节室内温度在1820，避免因冷热刺激而致血压升高。有吸烟史者戒烟。取得家属配合减少探视，急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床按摩受压部位，预防压疮，保持皮肤完整性。每2 h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。（7）、排泄的护理：由于限制患者运动，大小便需在床上进行，指导患者避免排便时用力屏气，以防血压骤升导致夹层瘤破裂。一旦发生便秘应及时处理，切忌用力排便，可用开塞露塞肛或低压灌肠，必要时用手抠出粪块。,主动脉夹层的护理措施,（7）、排泄的护理：由于限制患者运动，大小便需在床上进行，指导患者避免排便时用力屏气，以防血压骤升导致夹层瘤破裂。一旦发生便秘应及时处理，切忌用力排便，可用开塞露塞肛或低压灌肠，必要时用手抠出粪块。（8）、心理护理：根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床2-3周，进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。,主动脉夹层的护理措施,2、术后护理：（1）、按心脏术后护理常规。严密观察生命体征及四肢脉搏、血压变化并记录，严格记录出入液量及尿量变化。且应密切观察心电图ST段变化肾灌注情况，加强看护，小心病人躁动，平卧，头偏向一侧，预防呕吐、窒息。（2）、术后血压、心率的监护与控制：动脉压和左室射血速度是作用于主动脉壁形成主动脉剥离并使其扩展的两个主要因素，术后为避免再次夹层分离出血，应控制血压和左心室射血的力量，降低心肌收缩力和减缓左心室收缩速度，以达到降低主动脉张力的作用。术后常规采用硝普钠微量泵注入，使收缩压控制在90-110mmHg，舒张压6070mmHg之间，根据血压调整硝普钠的剂量。 （3）、肢体血供的观察及护理：术后应监测患者上、下肢的血压、桡动脉及足背动脉搏动、肢体感觉、皮肢颜色及温度。,主动脉夹层的护理措施,（9）、完成常规术前准备及宣教,主动脉夹层的护理措施,2、术后护理：（1）、按心脏术后护理常规。严密观察生命体征及四肢脉搏、血压变化并记录，严格记录出入液量及尿量变化。且应密切观察心电图ST段变化肾灌注情