血液透析并发症及处理

血液透析并发症及处理,东莞市中医院 方瑜,1,血液透析并发症分类,技术故障及意外急性并发症血液透析相关急性反应血液透析即刻并发症远期并发症血液透析血管通路并发症,2,技术故障及意外,透析液异常透析液浓度异常低钠血症：血浆渗透压120mOsm/kgH2O急性溶血血液管道内血浆成葡萄酒颜色头痛、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、血压下降、心率加快立即停止透析、检查原因更换正常透析液恢复透析、估计和检查溶血程度、检查血钾输注NS或高钠盐水、新鲜血、增加血流量和TMP。高钠血症：血浆渗透压增高头痛、恶心、呕吐、干渴、痉挛、昏迷、死亡、肺水肿、心衰。,3,技术故障及意外,透析液异常透析液浓度异常高血钾：原因有透析间隔长且高钾饮食、使用单针透析、再循环透析、溶血、大量输入陈旧血心肌受抑制、心前区不适、心率慢、血压下降、四肢麻木心电图：心率慢、QRS波增宽、P波变小、T波高耸、室性早搏、房室传导阻滞、室性心动过速或室颤。低血钾：原因有无钾透析、频繁呕吐腹泻、进食少心率快心电图：窦性心动过速、房早、房颤。,4,技术故障及意外,透析液异常透析液浓度异常高钙和高镁血症：硬水综合征透析开始后1小时或整个透析过程中恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、嗜睡、肌肉无力感、头痛停止透析，更换正常透析液定期检查和再生软水装置和RO系统、监测软水中钙浓度。透析液成分异常：铜、铝等重金属、氯胺透析脑病、溶血透析液温度异常：最宜3738，热敏电阻和加热器异常液温异常发冷、发热。,5,技术故障及意外,空气栓塞原因：1.忘记盐水预冲、管道与静脉瘘管道直接相连接；2.血液管道连接不良；3.回血操作失误；4.冷的透析用水可有大量溶解空气，加温后空气释出，超出设备脱气能力或设备失灵表现：1. 进入速度和到达部位，小量空气缓慢进入体内，不引起症状；进入动脉，栓塞脑血管、冠状动脉，危及生命。2.患者当时体位和阻塞部位，坐位或头高位，气体入上肢静脉腋静脉、锁骨下静脉、颈静脉头部静脉系统，如阻塞颅内重要区域静脉，大叫、抽搐、昏迷、死亡；左侧卧位，进入右心房、右心室，形成气泡影响心脏排血功能；右侧卧位，到达肺毛细血管床、急性肺动脉高压，到达左心室、大循环系统，引起动脉栓塞，心律失常及神经系统异常，急性呼吸困哪、咳嗽、胸部发紧、气喘、发绀、昏迷、死亡。,6,技术故障及意外,空气栓塞处理：立刻夹住静脉管道头低左侧卧位；当进入右心室空气量较多影响心脏排血，心前区听到气泡形成的冲刷声右心室穿刺抽气禁止心脏按压吸入纯氧、高压氧舱治疗、静脉应用地塞米松、肝素、小分子右旋糖酐。预防：透析管道连接要牢固，尤其血泵动脉侧，用静脉输液较安全；空气回血操作要严谨，集中精神，及时夹住静脉管道和关闭血泵。,7,技术故障及意外,高温透析急性溶血、高血钾，透析液温度超过51，立刻严重溶血，4750，溶血可延迟48小时。预防：装有高温监视器，42。透析器破膜漏血：少量漏血可回血，严重破膜漏血要废弃血液，出血多或休克应及时输血；预防，透析前检查，跨膜压调整适当。,8,技术故障及意外,凝血：原因有高凝、肝素量不足、静脉回血不畅、血流缓慢、血压低。先兆有血液管内分层、捕气室外壳变硬、液面上有泡沫立刻增加肝素量或找原因。电源中断：手摇血泵，找原因，暂时不通电，结束血透，短时（15分钟内）通电，不必忙于回血。水源中断：原因有驱水泵故障、输水管道断裂、水源不足电导度报警、直接显示水源不足应立刻改为旁路或行超滤除水程序通知技术员12小时不能解除，应中止透析。,9,血液透析相关急性反应,恶心、呕吐 发生率10%15%常是低血压的早期症状失衡综合征热原反应、高血压、心衰、硬水综合征、酸碱度的急剧变化、对醋酸盐不耐受、透析水质不纯、胃肠疾病及某些药物所致脑出血、蛛网膜下腔出血不明原因,10,血液透析相关急性反应,头痛 发生率5%原因：高血压、神经性头痛、硬水综合征、偏头痛加重、脑出血、蛛网膜下腔出血、醋酸盐透析液作用处理：找原因，如无明显原因口服或静注止痛药、使用低温透析、高钠透析、改用碳酸盐透析,11,血液透析相关急性反应,热原反应 发生率0.1%2.7%发热原因：感染、热原反应、输血反应、高温透析、不明原因发热热原反应常发生于透析1小时，症状寒战（93.1%）、发热（17%）、肌痛（4%）、恶心呕吐（4%）、痉挛（3%）、低血压（16%）处理：对症、抗过敏、无感染时应用地塞米松、抗组胺药，如高热严重或持续24小时以上做血培养，同时上抗生素预防：水处理加灭菌消毒设备（活性炭吸附、RO膜滤过、安装紫外线消毒灯）、水处理系统每3月消毒一次（夏天消毒间隔缩短，发现细菌数目增多随时消毒）、福尔马林消毒后净水冲净直到测试福尔马林阴性,12,血液透析相关急性反应,肌肉痉挛 发生率20%25%原因：除水较多过快，容量超滤过度低于干体重出现时间：透析中后期、透析结束后数小时部位与症状：下肢多发，也见腹部，肌肉痉挛性疼痛，一般持续10分钟，焦虑难忍，肌电图活动增强处理：首先降低超滤速度，输入NS100 200ml或注入10%氯化钠10 20ml或高张糖经常痉挛，调整干体重相关研究：透前口服硫酸奎宁或VitE或磷酸氯喹或硝苯地平，纠正肉碱缺乏，提高透析液Na浓度、改变血液净化方式（碳酸盐透析、序贯透析、血液滤过）,13,血液透析相关急性反应,硬水综合征原因：透析用水未经软化、软化器过饱和、软化器控监视部件故障、RO膜破裂症状：发生于透析1小时，恶心、呕吐、发热、血压增高且加大超滤率也不易控制、头痛、嗜睡、红眼、呼吸困难、肌无力、感觉异常、皮肤烧灼感、抽搐、昏迷、致死处理：检查透析用水、停止透析、改低钙低镁透析液直至血钙血镁正常及症状缓解预防：不能用普通自来水直接透析、软化水定期做钙镁测定、软化器再生,14,血液透析相关急性反应,瘙痒症 发生率50%原因：瘙痒物质堆积、皮肤干燥、PTH或钙磷代谢紊乱、高浓度组胺处理：甲状旁腺次全切、人工源紫外线照射、局部润滑药、抗组胺、辣椒辣素局部应用、EPO使血浆组胺下降（瘙痒初期有效）,15,血液透析相关急性反应,低氧血症临床特点：逐渐积累非挥发性酸代偿性换气过度，可发生早而持续时间短，也可晚发和发作时间延长，通常无害，当有肺部疾病、缺血性心脏病、心功能不全后果严重。原因：主要与透析液碱基和透析膜激活补体导致肺白细胞积聚相关。醋酸盐透析要比碳素盐透析发生率高及严重。,16,血液透析即刻并发症,首次使用综合征,17,血液透析即刻并发症,症状性低血压 发生率20%40%原因有效血容量的减少血浆渗透压的变化醋酸盐的毒性作用自主神经功能紊乱生物相容性对血压的影响心脏及全身因素腹腔内脏血液蓄积过敏反应进餐后低血压,18,血液透析即刻并发症,症状性低血压临床表现典型表现：恶心、呕吐、出汗重症：面色苍白、呼吸困难早期反应：打哈欠、便意、背后发酸,19,血液透析即刻并发症,症状性低血压预防解除思想顾虑和惧怕心理，透析器和管道预充盐水，避免对血容量减少的不适应严重贫血要在管道中预充血液或透析开始就输血严重低蛋白血症，透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体液，维持血浆渗透压心源性低血压和感染性休克，强心药和升压药改变血液净化的方式，序贯透析或血液滤过纯用碳酸氢盐透析液使用生物相容性好的透析膜维持血浆渗透压，防止由于溶质清除导致血浆渗透压大幅度下降，如应用高张溶液、高钠透析,20,血液透析即刻并发症,症状性低血压处理一旦发现血压低或症状明显，可不必先测血压，立刻输入NS，然后降低TMP或改为旁路轻者输入100200ml盐水后症状很快缓解如输入500ml或更多血压仍不升，立刻使用升压药，进一步检查有否其他原因（如心包压塞），采取其他相应措施如低血压多发生在进餐后，应该透析结束后再进餐针对低血容量或腹腔血液蓄积，扩容或充气装置局部施压,21,血液透析即刻并发症,透析中高血压 慢性肾衰几乎100%合并高血压，而经过充分透析仍有50%以上患者血压高于正常值，有部分患者在进入透析前血压正常或轻度增高，而在透析开始血压突然升高，有时很顽固，可将透析过程中MAP升高10mmHg以上定为血压升高标准，透析中高血压发生率9.7%，原因不清，如可能神经紧张、透析过程中输入搞张溶液过多、过快，高血压也可伴随某些透析反应出现，如热原反应、失衡综合征、或硬水综合征。,22,血液透析即刻并发症,透析中高血压原因透析液钠、钙浓度较高失衡综合征颅内压升高精神紧张、焦虑水处理故障而致硬水综合征超滤后引起肾素水平升高透析中清除降压药物,23,血液透析即刻并发症,透析中高血压临床特点透析前血压可正常，也可轻度高于正常透析中血压升高，多半在透析中、后期发生，也有在透析开始就升高，且有逐渐升高趋势轻度升高可没自觉症状，如超过180/100mmHg，可有头痛，甚至难以忍受程度除非严重高血压或伴有高血压危象，通常不出现恶心、呕吐透析中高血压对降压药反应不佳，但在透析结束几小时血压会逐渐下降，最多在第二天就可恢复此类患者每次透析均出现如此的血压变化，如不采取积极有效的措施，至少很长时间内不会改变,24,血液透析即刻并发症,透析中高血压处理轻中度，舌下交替和反复含服开博通、心痛定SBP超过200mmHg，静推酚妥拉明5mg压宁定（乌拉地尔）从静脉血路推入，15分钟后还可重复用药要维持效果，NS250ml+压宁定50150mg静脉点滴仍高，静点硝普钠严重高血压处理仍不满意，应中止透析，积极对症处理此类高血压切忌误认为水潴留而采取单纯超滤模式，降低透析液钠浓度也不可取有证据表明此类高血压与交感兴奋性增强有关，可进行心理疏导，缓解紧张心理，配合调节自主神经药物，或改变透析环境,25,血液透析即刻并发症,失衡综合征 发生率3.4%20%原因：发生机制不全清楚，一般认为是透析中血循环中水进入脑细胞引起脑水肿。为尿素反向渗透效应。临床特点：脑型失衡综合征多发生在首次透析23小时，恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁、嗜睡，严重伴有抽搐、扑翼样震颤、谵妄、昏迷乃至死亡，脑电图表现脑波强度异常增加肺型失衡综合征透前无肺水肿和心衰，但在第1 2次诱导透析结束后4 6小时出现呼吸困难，逐渐加重，不能平卧，甚至发绀、大汗淋漓、急性肺水肿，如透前有心衰、心肌病变或伴明显低蛋白、低钠血症，透后易发生此类现象。,26,血液透析即刻并发症,失衡综合征预防诱导透析开始不要太迟，最好在血浆尿素氮不超过23.6mmol/L时即开始透析。首次透析使用低效透析器，短时透析，逐步过渡到规律性透析。提高透析液钠浓度，透析中静点甘露醇、高张糖等处理轻者缩短透析时间，重者立刻中止透析静脉给予高张糖或高张钠（血压高者慎用）对症治疗，吸氧，使用解痉和镇静药一般在24小时内症状自行缓解，如不恢复应考虑有其他并发症,27,血液透析即刻并发症,透析中出血皮肤瘀斑、紫癜眼底或眼前房出血、鼻出血、牙龈出血血性胸水、尿血、咯血脑出血、蛛网膜下腔出血自发性腹膜后出血硬膜下血肿心包填塞,28,血液透析即刻并发症,透析中溶血原因透析液浓度异常高温透析透析中异型输血消毒剂（如EOG、氯胺、福尔马林）等残留超标血泵或管道内表面对红细胞的机械损伤红细胞本身异常，如继发性氧化损伤红细胞变形降低、脆性增加,29,血液透析即刻并发症,透析中溶血临床表现分肉眼可见的溶血和肉眼不可见的溶血急性溶血，管道血液呈黄褐色或粉红色，尿呈酱油色症状有胸闷、不适、恶心、背痛、头痛或腹痛，可伴发冷、发热和急性贫血，如不及时发现会因高钾死亡处理立刻查清原因，严重者终止透析并丢掉管道中的血液，贫血严重输血，预防高血钾预防，血泵转子松紧要适宜，透析器及管道中的消毒剂要冲洗干净，经常检查水质，严密观察透析液的浓度和温度变化,30,血液透析即刻并发症,透析与心律失常,31,血液透析即刻并发症,透析与心律失常心律失常原因固有心脏疾病、尿毒症状态及代谢异常、自主神经紊乱、口服药物以及透析相关因素透析中诱发因素，心衰、心包炎、严重贫血、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、低氧血症、低碳酸血症、低血压及药物心律失常分类心动过缓和房室传导阻滞室性心动过速，发生率32.4%室性心律失常，发生率27.2%猝死，发生率1.4%13%,32,血液透析即刻并发症,透析与心律失常心律失常治疗，药物、电转复、安装起搏器,33,血液透析即刻并发症,透析与心律失常心律失常治疗,34,血液透析即刻并发症,透析与心律失常心律失常治疗,35,血液透析即刻并发症,透析与心律失常,36,血液透析即刻并发症,透析对心功能的影响血液透析本身对心功能的影响血管途径血流量与心功能心力衰竭的原因及透析相关因素内瘘血流量对心功能的影响运动时瘘血流量对心功能的影响瘘血流量与高排性心衰的关系透析模式对心功能的影响Qa与CO相关性及透析中泵控血流量对心功能的影响透析模式对心功能的影响透析可调钠模式对心功能的影响,37,血液透析即刻并发症,透析患者心源性猝死流行病学心源性猝死高出普通人群1020倍在心源性猝死患者中，65%死于心脏骤停、心律失常和一些未知原因原发病统计学，糖尿病占50.6%，高血压占29.6%，肾小球肾炎占7.1%，其他12.7%并发症情况，52.6%心源性猝死合并营养不良，66.1%合并贫血，51.6%合并糖尿病，34.7%合并充血性心衰，9.9%合并急性心梗，9.1%合并脑血管病，72.1%合并高血压，27.3%合并缺血性心脏病。,38,血液透析即刻并发症,透析患者心源性猝死临床表现,39,血液透析即刻并发症,透析患者心源性猝死易感因素缺血性心脏病“动脉阻塞性冠心病”心源性猝死最大单一病因心肌超微结构和功能异常，包括内皮功能异常、间质纤维化、心脏灌注储备能力下降、对缺血耐受性降低高血压左心室肥厚心脏扩大主动脉僵硬度增加透析患者死亡独立预测因素电解质变化自身特点，如年龄、性别、种族并发症，如营养不良、糖尿病、贫血、甲状旁腺功能亢进末梢血管疾病、自主神经功能紊乱、血脂紊乱、炎症、高凝、容量超负荷、心脏或冠状动脉钙化,40,血液透析即刻并发症,透析患者心源性猝死易发生时间每周透析3次患者猝死时间，表现为双峰，分别是一周内第一次透析开始后的12小时内（012小时）及下一周透析开始前最后12小时内（6072小时），死亡危险前者增高1.7倍，后者增高3倍012