一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论

一例心梗后心源性休克合并肺部感染患者的病例讨论,患者基本情况,性别：男年龄：64岁身高：170cm体重：65kg体重:指数 22.49体表面积：1.788m2 肌酐清除率：82.9ml/min,主诉：突发胸痛6小时住院科室：心血管内科住院时间：2017.05.20出院时间：2017.06.02,既往病史,既往有“青光眼”病史5年。否认“肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认“结核、乙肝”等传染病史否认有“高血压、糖尿病、冠心病”病史。既往用药史 无药物过敏史 青霉素个人史 吸烟30余年，1包/天，已戒5年，否认饮酒嗜好,现病史,患者入院前6小时突发出现胸痛，呈压榨样，非撕裂样，位于胸骨后，范围约巴掌大小，无向左上肢放射，持续性，走平路或稍活动可加重，与呼吸无关，伴大汗淋漓，四肢湿冷，无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，无心悸、黑朦、晕厥，无发热、咯血，就诊当地医院行心电图提示、aVF导联ST段抬高，测得血压60/40mmHg，予“阿司匹林、波立维”等药物口服及升压药应用后，出现呕吐1次，遂急诊我院。,辅助检查,器械检查：（20170520 ）平和县医院心电图：提示、aVF导联ST段抬高。（20170520）市医院床边心电图：1、窦性心律 急性下壁心梗。实验室检查：(20170520):*谷草转氨酶53.7U/L，肌酸激酶573U/L，肌酸激酶同工酶71.00U/L，*氯111.4mmol/L，*血糖6.94mmol/L，尿酸434.2umol/L；白细胞总数12.72109/L，嗜中性粒细胞比例88.70%；肌红蛋白1000.0ng/ml，肌钙蛋白I9.15ng/ml；D二聚体1088.64ng/mL，B型钠尿肽测定未见异常。,体格检查,体温: 36.6脉搏: 96次/分呼吸: 19次/分血压: 132/82mmHg。神志清楚，查体合作，双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率96次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。,本次患病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠尚可，未解大便，小便尚可，体重无明显改变。,入院诊断,1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死 Killip IV级.2、青光眼,患者于2017-05-20在局麻下行急诊冠状动脉造影术+经静脉临时起搏器置入术+冠状动脉支架置入术。术前体温：36.2，血压：77/53mmHg，脉搏：66次/分，呼吸：20次/分，予“多巴胺、去甲肾上腺”升压、扩容等处理，血压升至100/62mmHg，造影提示左主干未见明显狭窄，前降支中远段狭窄90-95%，局部扭曲明显，远端血流TIMI2-3级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；右冠近段狭窄70-80%，中段狭窄80-90%，远段管壁不规则，远端血流TIMI2-3级；于右冠中段病变处 、右冠近段病变处， 前降支中远段病变处各植入1枚支架,2017-05-20（D1）,术中诊断： 冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变（累及前降支、右冠）) 心源性休克 心功能级(KILLIP分级)。,简要病程记录及用药日记,初始治疗方案：,2017-5-21（D2）,PCI术后第1天，心电监测提示：自主心律，未见起搏心律，起搏器起搏、感知功能良好，今予拔除临时起搏器。床边胸片15：54（20170521）心肺未见明显 患者18:30再次出现反复胸痛发作，复查心电图提示前壁导联较前抬高，不排除急性支架内血栓形成，急诊行冠状动脉造影术+冠状动脉内溶栓剂注射。造影提示右冠支架通畅，未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；左主干未见明显狭窄，前降支中远段支架通畅，未见明显狭窄，远段见一心肌桥，收缩期管腔压缩约30%，远端血流TIMI2-3级；回旋支及其分支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级；送入SION导丝至前降支远端，送入Marverick22.015mm球囊（已刺破）于前降支远端，沿球囊边推注边回撤“硝普钠100ug”，沿冠脉内推注“替罗非班”后，复造影提示前降支远端血流TIMI3级。术中见前降支痉挛。,简要病程记录及用药日记,深静脉置管及小抢救记录,患者外周静脉输液不畅，血压、心率等生命征不稳定，在局麻下为患者行深静脉置管。此过程中，患者仍反复出现胸闷，并出现头晕，血压曾下降至60/40mmHg，心率下降至65次/分，心电监护示室性逸搏心率，立即予阿托品1mg iv，加大多巴胺、去甲肾上腺素药量，患者血压、心率逐渐上升，血压波动于137-150/70-85mmHg，心率波动于120-150次/分，窦性心率，血氧饱和度持续维持在99%，血压、心率上升后患者神志仍逐渐转嗜睡至浅昏迷，查体双侧瞳孔1mm，对光反射灵敏，双侧巴氏征阳性，之前左右锁骨下穿刺点、右颈内静脉穿刺点血肿形成，右上胸部肿胀，立即压迫止血。体温：37.9,辅助检查 器械检查： 床旁B超见右上胸部见血肿，未见活动性动静脉出血，胸腔、心包未见积液，为排除颅脑疾患，立即联系行头颅CT、胸部、上腹部CT（20170521）:1.左肺及右肺中、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查；2.双侧胸腔少量积液；3.前列腺增生并钙化斑形成；4.未除双侧额叶少许小出血灶，建议MR检查；5.双侧上颌窦及筛窦少量炎症。床边心电图：窦性心律 急性下壁、后壁心梗。,实验室检查：(20170521):*白细胞总数 20.52 109/L，嗜中性粒细胞比例 89.2 %;BNP 285 pg/ml，肌红蛋白 109.8 ng/ml，肌钙蛋白I 49.60 ng/ml，凝血四项+D2聚体+FDP(20170521):D二聚体 1088.64 ng/mL，降钙素原 0.56 ng/ml。,请神经内科会诊后（口头）：未见明显脑出血、脑梗塞表现，考虑止痛镇静药物作用可能，继续观察。请呼吸内科急会诊后（口头）：左肺部炎症可能。 患者神志逐渐好转，嗜睡状态，血压波动在120-137/70-85mmHg，心率106-114次/分，窦性心率，血氧100%。,诊疗措施：,患者诉胸痛较前缓解，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体:体温:37.5脉搏:94次/分呼吸:19次/分血压:127/85mmHg。,2017-5-22（D3）,床边心电图示（20170522）:窦性心律 房性早搏 肢导联低电压 房性逸搏。 床旁彩超：于患者所指处右侧胸壁皮下软组织内探及一低回声区，大小：301610，边界清，形态不规则，内回声欠均匀，前缘距体表20mm。检查提示：右侧胸壁皮下软组织异常回声区：血肿可能。,简要病程记录及用药日记,辅助检查：(20170522)肾功电解质:钾 3.43 mmol/L，钙1.74 mmol/L，血糖 9.37 mmol/L，低密度脂蛋白 2.40 mmol/L。,诊疗措施：,17,患者无诉明显胸痛，无胸闷、心悸，无黑朦、气促，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无尿量减少，双下肢浮肿等。穿刺点血肿处无明显肿痛。查体:体温:36.9脉搏:82次/分呼吸:18次/分血压:132/81mmHg。,2017-5-23（D4）,辅助检查：床旁胸部正位（2017-05-23）左肺炎症。 急诊肌红+肌钙I测定(20170523):肌红蛋白 69.0 ng/ml， 肌钙蛋白I 12.37 ng/ml，粪常规未见异常。,简要病程记录及用药日记,诊疗措施: 改用:盐酸地尔硫卓片（合心爽）30mg po tid 停用：替罗非班2.5mg+0.9%氯化钠针40ml 静脉泵入,2017-5-24（D5）,患者无胸痛，无胸闷、心悸。查体:血压:147/80mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率82次/分，心律齐，心音正常。,辅助检查：实验室检查(20170524):B型钠尿肽 146 pg/ml，白细胞总数 11.71 109/L，嗜中性粒细胞总数 9.45 109/L，嗜中性粒细胞比例 80.70 %，*血红蛋白 100 g/L，钾 3.50 mmol/L，*钙 1.88 mmol/L，凝血酶原时间国际单位 1.04 ，活化部分凝血活酶时间 52.9 秒，活化凝血活酶时间比率 1.56 ，纤维蛋白原 5.69 g/L，D二聚体 1044.82 ng/m。,简要病程记录及用药日记,诊疗措施: 加用:呋塞米（速尿）20mg po qd,2017-5-26（D7）,患者无胸痛，无胸闷、心悸等。穿刺点血肿处无明显肿痛，较前消退。查体:血压:104/69mmHg。双肺呼吸运动正常，听诊呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率63次/分，心律齐。,简要病程记录及用药日记,诊疗措施: 停用:注射用艾司奥美拉唑钠40mg ivgtt qd 去甲肾上腺素针8mg +0.9%氯化钠针50ml 静脉泵入 多巴胺针160mg +0.9%氯化钠针50ml静脉泵入,2017-5-28（D9）,患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。查体：血压：110/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,低分子肝素钠针(齐征) 5000IU ih bid,万古霉素粉针1g po q12h,停用：,诊疗措施:,简要病程记录及用药日记,加用：曲伏前列素滴眼液（苏为坦）0.05ml，滴患眼 qd,2017-5-30（D11）,患者咳嗽、咳痰基本好转，无胸闷、胸痛，无气喘。患者诉眼部不适，考虑眼压高加重青光眼。余同前,诊疗措施:,简要病程记录及用药日记,2017-5-31（D12）,患者无诉不适。查体：BP110/62mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 辅助检查：实验室检查(20170531):血红蛋白 103 g/L，肌钙蛋白I0.09ng/ml，餐后2小时血糖11.40mmol/L；谷丙转氨酶101.7U/L，*谷氨酰转酞酶74.8U/L，*白蛋白33.00g/L，谷草转氨酶49.7U/L，钙2.08mmol/L；实验室检查 (20170531):降钙素原0.05 ng/ml，空腹血糖4.51mmol/L；餐后2小时血糖13.00 mmol/L，糖化血红蛋白5.40 %。 器械检查：胸部CT（20170530）1.原双肺炎症较前略吸收、减少：建议治疗后复查；2.双侧胸腔少量积液较前略增多。,简要病程记录及用药日记,诊疗方案： 加用：双环醇片25mg po tid 多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg po tid,2017-6-2（D14）,患者无胸闷、胸痛，无气促，查体：血压：107/60mmHg，神志清楚，双肺未闻及干湿性啰音，听诊心率70次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。病情好转，予办理出院手续。,简要病程记录及用药日记,出院诊断,1、冠状动脉性心脏病:急性下壁心肌梗死(双支血管病变，累及前降支、右冠)Killip IV级.2、双肺炎3、双侧胸腔积液4、糖尿病(2型可能)5、轻度贫血6、肝功能异常(药物性肝损可能)7、电解质紊乱8、青光眼,出院带药,问题一：患者青霉素过敏肺部感染抗感染治疗方案是否合理？,20170521（13:54）床旁胸部正位：心肺未见明显病变。20170521（23:24）胸部CT：左肺及右肺叶、下叶多发斑片、索条影及实变影，考虑炎症可能，建议复查，双侧胸腔少量积液。20170523床旁胸部正位：左肺炎症。20170527床旁胸部正位：原双肺炎症较前略吸收、减少；建议治疗后复查,患者的体温变化图及感染实验室指标,社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。,2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,重症CAP的诊断标准:符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时可收住ICU治疗（IIA）主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率 30 次 /min；氧合指数250；多肺叶浸润；意识障碍和或定向障碍； 血尿素氮7.14mmol/L;收缩压 90mmHg需要积极的液体复苏；,2016中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南,按照指南的诊断标准，该患者年龄64岁，动脉收缩压90mmHg，非重症肺炎。CAP经验性抗感染治疗的推荐意见对于需住院的CAP患者初始经验治疗建议单B内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。故给予患者莫西沙星合理。,冠脉造影手术理论上无需使用抗生素预防感染，但因患者手术操作时间长，患者的白细胞及体温在术后均有明显升高，为预防导管相关的血源性感染，皮肤表面的定植菌为金黄色葡糖球菌偏阳性菌 ，理论上应给予第一、二代头孢菌素针对性预防感染，但患者青霉素过敏故给予万古霉素预防感染。,患者肾功能正常，无需调整2种抗菌药物的给药剂量用法用量合理。患者给予万古霉素一周的使用疗程合理。针对肺部感染给予莫西沙星的用药疗程在7-14天内合理。,问题二：患者20170521加用硝酸异山梨酯+盐酸地尔硫卓的原因？,患者术中提示有前降支冠脉痉挛。 近段冠脉痉挛导致心肌透壁缺血已为冠脉造影所证实。,2015年冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识,冠状动脉痉挛是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括 CAS 引起的典型变异型心绞痛、非典型 CAS 性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome，CASS)。,CCB 是疗效最肯定且应用最广泛的防治且应用最广泛的防治CASS 的药物。 地尔硫卓：适用于心率偏快且心功能良好的患者，清晨发作者，可以睡前口服长效制剂。,硝酸酯类药物 其预防 CASS 复发的疗效不如CCB，常用于不能使用 CCB 时的替代或当 CCB 疗效不佳时与之联合。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用