中心教学之输液反应与过敏性休克篇

过敏性休克,郑州市第三人民医院急诊科马婉嫕,1,休克,机体受到各种有害因子侵袭时所发生的以血压降低和血液动力学紊乱为主要表现、以微循环灌注不足和器官功能障碍为本质特征的临床综合症。,2,休克分类,1、病因分类：心源性、脓毒性、低血容量 性、过敏性、神经原性。2、始动环节分类：低血容量性、心源性、血管炎性。3、血流动力学分类：低排高阻型（冷休克）、高排低阻型（温休克）,3,诊断,1、有诱发休克的病因；2、意识异常；3、脉细速，超过100次/分或不能触及；4、四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（2s ）皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小30ml/h或尿闭。5收缩压小于80mmHg；6、脉压小于20mmHg；7、原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。凡符合以上1，以及2、3、4中两项5、6、7中一项，诊断可以成立。,4,严重输液反应、速发性过敏反应及处理,郑州市第三人民医院急诊科 马婉嫕,5,概述,输液反应是由于输液所引起的不良反应的总称，属不良反应。我们常说的输液反应是由热原引起的反应,轻者有发冷、寒战、发热、出汗，体温常在38.5左右，停止输液后数小时体温恢复正常。严重者体温可达4042，头痛、恶心、呕吐、意识不清、昏迷、低血压休克，有的出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡。严重输液反应多数非死即残，预后很差，脑损坏致残成痴呆或植物人。,6,临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断。 输液反应类型：发热反应、静脉炎、空气栓塞、急性心衰、肺水肿 、,7,输液反应机制,热原是指引起动物体温升高物质的总称。广义的热原包括了细菌性热原、内原性高分子热原及其化学热原等，药剂学上的热原通常是指微生物的代谢产物。现已证明热原主要是微生物的一种内毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白质组成的复合物。微粒异物也是引起输液反应的重要因素，静脉输液中的不溶性微粒异物如橡胶微粒，不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液的致病菌或灰尘等，可引起类热原样反应、静脉炎，血管肉芽肿、肺水肿、栓塞、过敏反应等。热原由静脉输入血液，刺激脑下垂体发热中枢，引起发热反应。,8,一、输液反应发生的原因,1、液体与药品质量的问题： 液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应； 2、液体配制中的问题： 在液体配制过程中麻痹大意，不履行“三查七对”，对液体外观未予仔细查验； 或未做到“一人一管”、“一液一针”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液会增加反应的发生几率。,9,输液反应发生的原因,3、液体与体温温差的问题： 临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体则可能诱发输液反应；,10,输液反应发生的原因,4、液体配伍过杂的问题： 如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或炎琥宁、地塞米松等加上液体本身的药物成分共5-6种之多，这都容易出现输液反应。,11,输液反应的诊断标准,诊断标准： 在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热38以上，于停止输液后数小时内体温恢复正常，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡。,12,输液反应的分类,最常见的输液反应主要分为5种。1热原反应 引起机体致热的物质主要是细菌内毒素，机体对细菌内毒素有一定的耐受范围，被污染的静脉输液剂进入体内的热原累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。主要的临床表现为体温升高甚至高热，伴之以寒颤、皮肤苍白，瞳孔散大，血压快速升高，白细胞减少，严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷，甚至导致休克、死亡。,13,输液反应的分类,2热原样反应 由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应。当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染，不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时，临床上即可能发生热原样反应。其临床症状类似热原反应。,14,输液反应的分类,3过敏反应 除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别，应注意鉴别。临床表现为头痛、头昏、气急、心慌、发热，甚至发生寒颤、恶心、呕吐、口唇发绀、面色苍白、四肢冰凉、神志模糊等，严重者可致过敏性休克。,15,输液反应的分类,4细菌污染引起的反应 被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。,16,输液反应的分类,5静脉炎当患者静脉输液的疗程较长，输入药物的刺激性较强，或因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会导致静脉炎。主要表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。,17,过敏性休克,是由于一般对人体无害的特异性过敏原作用于过敏病人，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。除引起休克的表现外， 常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等征象。低血压和喉头水肿是致死的主要原因。,18,【病因与发病机制】,病因或诱因变化多端，以药物与生物制品常见，其中最常见者为青 霉素过敏。青霉素不论肌内注射、皮下注射、皮内注射、划痕试验、滴眼(耳、鼻)、阴道子 宫颈上药、牙龈黏膜注射以及婴幼儿注射青霉素后的眼泪或尿液污染母体皮肤等均可发 生过敏性休克。其它尚有昆虫蜇伤、食物、吸入物及接触物等。个别病人由某些非常特殊 的因素造成，如对蟑螂的粪便、飞蛾的鳞毛、动物的皮屑、喷涂油漆等。,19,变应原进入机体，刺激机体淋巴细胞或浆细胞产生对变应原具有特异性的IgE 抗体，吸附于组织的肥大细胞和血液中的嗜碱性粒细胞上，此时机体即已对变应原处于致敏状态。当病人再次接触变应原时，变应原的抗原决定簇迅速与相应抗体结合，使肥大细 胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放大量的过敏性物质如组胺、5-羟色胺、慢反应物质(S胳 A)、缓激肽、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒细胞趋化因子(ECFA)、乙酰胆碱等，使血管舒缩功能发生紊乱，毛细血管扩张通透性增加，血浆外渗，循环血量减少，致多系统脏器 的循环灌注不足而引起休克；,20,平滑肌收缩与腺体分泌增加，导致呼吸道、消化道症状，加重 休克。有些药物之间有交叉反应可能，例如对青霉素过敏的患者，对链霉素也可发生过 敏。少数患者初次应用抗生素或其他药物也会发生过敏性休克，此可能与真菌感染、空气 或食物中含有过敏物质有关。,21,【诊断】,分为两 型：(1)急发型过敏性休克：休克出现于变应原接触后0.5h之内，约占80%90%，多见于 药物注射、昆虫蜇伤或抗原吸入等途径。此型往往病情紧急，来势凶猛，预后较差。如青 霉素过敏性休克常呈闪电样发作，出现在给药后即刻或5min内。,22,【诊断】,(2)缓发型过敏性休克： 休克出现于变应原接触后0.5h以上，长者可达24h以上，约占10%20%。多见于服药过敏、食物或接触物过敏。 病情相对较轻，预后亦较好。,23,【诊断】,过敏性休克的主要表现有： （1）由喉头或支气管水肿与痉挛引起的呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现，也是最重要的死因