例下肢深动脉血栓病例讨论

,1例并发下肢深动脉血栓的案例讨论,外 科3 2017-12-29,1,病 情 汇 报,(一）现 病 史： 患者袁彩英，女，80岁，因“膀胱造瘘8年，尿液浑浊1周”于2017年11月08日09时30分收住入院。患者于8年前因尿潴留在启东市人民医院住院，考虑神经病变，膀胱收缩功能障碍，行耻骨上膀胱造瘘，术后恢复可出院，每月更换膀胱造瘘，诉自1周前出现造瘘管引出尿液混浊，自服消炎药稍有好转，为求进一步治疗，前来我院，予收入院。刻下：神志清、无发热，膀胱造瘘管引流尿液混浊，尿色不红，纳眠尚可，大便正常。舌质红、苔黄腻、脉弦滑。 T:36.7 P:86次/分 R:18次/分 BP:163/90mmHg,2,病 情 汇 报,(二）既 往 史： 患者否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，有高血压病史12年，常服苯磺酸氨氯地平片，血压控制不详，有糖尿病史10年，常服格列吡嗪、二甲双胍，血糖控制不详，有冠心病、房颤病史6年，常服血栓通，有脑梗死病史5年，无明显后遗症，有耻骨上膀胱造瘘手术史8年。否认其他手术史，否认输血史。 (三）过 敏 史： 否认药物过敏史,3,病 情 汇 报,入院诊断：1、尿路感染 2、耻骨上膀胱造瘘术后 3、高血压2极（极高危） 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病,4,住 院 过 程,2017-11-10：患者入院第2天出现右下肢麻木、发冷，足背动脉搏动微弱，行彩超检查，检查显示“右下肢深动脉血栓形成”。考虑血管栓塞引起右下肢坏死，危及生命可能。2017-11-11：患者右下肢隐痛，皮温明显降低，足背动脉搏动无法触及，局部皮肤青紫。2017-11-12：患者右下肢隐痛，皮温明显降低，足背动脉搏动无法触及，局部皮肤青紫较前增多。2017-11-14:患者体温正常，空腹血糖为18.25mmol/L告知患者存在右下肢坏死、毒素吸收引起急性肾功能衰竭，危及生命，家属要求出院。,5,病 情 汇 报,6,辅 助 检 查,2017-11-08：血 凝：PT 13.70 S APTT 26.20S FIB 257.00mg/dl。D二聚体：1.99mg/l 超敏C反应蛋白： 5mg/l 肌酸激酶同工42.91ng/ml 心肌肌钙蛋白I： 0.01 肌红蛋白： 600ng/ml 血糖：25.45mmol/L 心电图：心房颤动伴快速心室率，完全性右束支阻滞。全胸片：左下肺心尖旁模糊影，乳头影。,7,辅 助 检 查,8,辅 助 检 查,9,辅 助 检 查,10,辅 助 检 查,2017-11-09：B超显示：右下肢深动脉血栓形成。,11,治 疗 过 程,1、一级护理，糖尿病饮食，2、测血压qd，测血糖qd，3、苯磺酸氨氯地平片5mg/qd，po 格列吡嗪片2.5mg/qd，po 盐酸二甲双胍片1片/tid，po 阿司匹林肠溶片100mg/qd，po4、低分子肝素钙5000u/qd，皮下注射5、补液予头孢哌酮他唑巴坦、乙酰谷酰胺、等治疗。6、定期复查血常规、出凝血时间、肾功能及D二聚体。,12,相 关 知 识 讨 论,下肢深动脉血栓的定义 是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血流推向远侧、阻塞动脉血流而导致肢体缺血以至坏死的一种病理过程，一般为急性。病 因1、心源性：过去以风湿性心脏病为主。尤其二尖瓣狭窄时。近年来，动脉粥样硬化和心肌梗塞起了更重要作用，冠状动脉心脏病，特别当心肌梗塞，右心室扩大，收缩乏力，血液不能排空时，更容易发生血栓形成。,13,相 关 知 识 讨 论,病 因栓塞来自心脏病占94%，其中77%伴有心房颤动。动脉硬化性冠心病，包括心肌梗塞、房颤、充血性心力衰竭和室壁动脉瘤约占60%，风湿性心脏病占20%。风湿性心脏病和冠状动脉性心脏病，二者都有左心的血栓形成可能。高血压、血脂紊乱和高血糖，是心脑血管疾病发生的主要危险因素，与动脉粥样硬化的发生、发展，斑块破裂和血管形成有关系。,14,相 关 知 识 讨 论,病 因2、血管源性：动脉瘤、动脉硬化时动脉粥样物质形成的栓塞，大的栓塞可能来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆固醇结晶的混合物，脱落到动脉循环，小的栓塞由于胆固醇结晶的释放或由于溃疡性动脉硬化斑点脱落引起。3、医源性：心脏人工置换和人工血管移植、动脉造影、血液透析的动静脉瘘、动脉内留置导管，动脉疾病的腔内治疗。,15,相 关 知 识 讨 论,临床表现（概括为5P即疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白）1、手脚冰冷，常常伴有麻木的感觉可能是下肢动脉硬化闭塞症的前期表现。2、间歇痛，在活动或行走一段距离后出现肌肉疼痛、痉挛和疲乏无力，这时患者常需要停止活动或行走休息数分钟后才能继续活动和行走，这种现象医学上称之为“间歇性跛行”。,3、静息痛，在休息时间也可感到肢体疼痛、麻木和感觉异常，尤以夜间最为明显。,16,相 关 知 识 讨 论,临床表现,4、足趾、足部和小腿的皮肤颜色出现异常，苍白、发紫、变黑，严重时还会产生溃疡和坏死。,5、腿抽筋，除了受凉或缺钙外，还有可能是由动脉硬化引起，因为当动脉发生硬化时，腿部血液循环会受阻畅，血液供应减少。血流不畅代谢产物就不能被及时带走，当达到一定浓度时，就会刺激肌肉收缩而引起疼痛抽筋。,17,相 关 知 识 讨 论,临床表现,6、动脉搏动减弱或消失。一般首先触诊患者的足背动脉及胫后动脉，如摸不到搏动，再触诊腘动脉，最后是股动脉。,18,相 关 知 识 讨 论,手术治疗1.动脉导管取栓术：是主要的手术方式，即用Forgarty导管取栓。原则上取栓手术越早越好，最佳时间应少于812小时。栓塞时间越长，由于缺血造成的肌肉、神经、皮肤等损伤和坏死几率越大。2.动脉插管溶栓术：常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA（重组组织纤溶酶原激活物）等，溶栓效果取决于血栓形成的时间和血栓量。,19,相 关 知 识 讨 论,手术治疗3.骨筋膜室切开：如出现骨筋膜室综合征，还需要行骨筋膜室切开减压治疗。其他治疗卧床并使患肢平面稍高于心脏平面，注意密切观察患者生命体征并关，切忌按摩挤压。,预后情况预后较差，与患者就诊及时程度有关，也与栓塞部位相关。,药物治疗一旦确诊，无论是否行手术治疗，均应该首先采用抗凝治疗。常用的抗凝药物为低分子肝素皮下注射或肝素持续静脉泵入。,20,相 关 知 识 讨 论,抗凝治疗,其他手术或非手术治疗方法一般均应同时用抗凝治疗作为辅助治疗。抗凝治疗的时间可贯穿整个病程，一般需12个月，部分病人可长达半年1年，有的甚至需终生抗凝。但下列情况禁用抗凝治疗：消化道溃疡者、肝、肾功能严重不全者、近期发生脑出血者、流产后、先天性凝血因子缺乏者等。,肝素：最常用的抗凝药物低分子量肝素：如前所述，低分子量肝素较肝素有很多优越性，由于它主要针对a因子，因此它在抗凝的同时，出血的危险性大大降低。华法林：华法林作为口服抗凝药在临床上已得到长期应用，作为口服制剂，华法林成为门诊抗凝治疗的首选药物。,21,相 关 知 识 讨 论,【溶栓治疗】溶栓治疗是利用溶栓药物激活体内纤溶酶原，使之变成有活性的纤溶酶，促进血栓的溶解，达到清除新鲜血栓的目的。,溶栓治疗主要有2种，即全身治疗及局部治疗。全身治疗是将溶栓药物注入动脉后随血液流遍全身，溶解血栓。局部治疗是通过插管将溶栓药物注入血管后在某一区域内溶栓,溶栓治疗最常见的副作用是出血，发生率达12%45%，出血与用药剂量、用药方式和用药时间有关。剂量越大、用药时间越长，出血的危险性越大，全身用药比局部用药出血的危险性大。,22,相 关 知 识 讨 论,【溶栓治疗】,溶栓治疗期间应避免任何对血管有损伤的操作，对有下列情况的病人应禁用溶栓治疗：体内有活动性出血者;2个月内有过脑卒中或颅内有病灶者;2周内有过大手术、器官活检术或较大创伤者;围产期妇女;有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮);严重肝、肾功能不全者;未得到控制的高血压病人;左心有附壁血栓的病人;亚急性心内膜炎病人等。对怀孕期妇女、房颤病人、近期施行心肺复苏者、糖尿病视网膜病变病人、近期接受过小手术以及有轻度肝肾功能不全病人应慎用溶栓治疗。,23,相 关 知 识 讨 论,【溶栓治疗】,溶栓治疗期间应注意实验室检测，常用的检测包括血细胞比容、血小板计数、凝血酶时间(TT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物测定等。在准备溶栓治疗时，停止抗凝治疗，并测定上述实验室指标，溶栓治疗开始后每隔34h重复检测。TT或APTT控制在正常对照2倍左右，纤维蛋白原浓度不应1g/L(100mg/dl)。血细胞比容如下降，应考虑有隐匿的消化道出血。另外还应注意观察病人的神志变化，及早发现颅内出血。,24,相 关 知 识 讨 论,动脉栓塞与静脉血栓的区别1、动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随血流停顿在口径相似的动脉内，造成血流障碍。动脉栓塞主要由血栓造成，此外，肿瘤、空气、脂肪等也可成为栓子。2、静脉血栓，在静脉血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生急性、非化脓性炎症，继发血栓形成。3、股动脉栓塞，疼痛发生于小腿肌群。肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发