脓毒血症病例分析及治疗指南

脓毒血症病例分析,1,1 、病例分享2、 脓毒血症的诊疗,2,一、病例分享,3,患者一般情况：,杜美娟，女，60岁，既往有“2型糖尿病、脑梗死”病史,4,主诉：,被发现意识障碍5小时入院,5,入院时查体:T 38.6 P 116次/分 R 22次/分 BP 140/70mmHg，老年女性,嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。听诊心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹软，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。四肢肌力查体不合作，肌张力正常，双下肢无水肿。,6,入院时辅助检查：2017年03月22日 颅脑+胸部CT示：1、颈内动脉虹吸部管壁钙化 2、双肺炎症，肺尖为著 3、双肺支气管炎，左下肺纤维灶 4、左冠状动脉钙化改变 5、十二指肠憩室；肝肾功+心肌酶+电解质：ALT 103U/L，AST 122U/L，UREA 8.45mmol/L；CK 510U/L；Na 129mmol/L,Cl 96mmol/L，K 3.3mmol/L；血酮体：2.4mmol/L；血常规：WBC 10.9109/L NEUT% 89.6%；血气分析：pH 7.37，PCO2 24mmHg，PO2 71mmHg；心电图：窦性心动过速。,7,初步诊断：,1、意识障碍原因待诊 糖尿病酮症 脑卒中？ 甲状腺危象？ 2、发热原因待诊 肺部感染 胆石症？ 3、电解质紊乱 低钠血症 低氯血症 低钾血症 4、肝功能不全 5、2型糖尿病,8,入院后给予抗感染、降血糖、补液、保肝、抑酸、纠正电解质紊乱、营养支持等综合治疗。,9,2017-03-23 行肝胆B超示肝肿；2017-03-24 血液细菌培养及鉴定试验结果提示为革兰氏阴性杆菌；2017-03-25胸部及上腹部CT示：双肺改变，考虑重症肺炎，纵隔淋巴结轻度肿大，双侧后下胸膜不均匀肥厚，左冠钙化改变，肝内低密度灶，双肾肾周炎症改变。,10,与脓毒血症相关的几个概念严重全身性感染和感染性休克治疗指南,脓毒血症,11,脓毒血症相关的几个概念,脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。,12,全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38或小于36；2、心率大于90次/分钟；3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg；4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。,13,脓毒症诊断标准 明确或可疑的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征：（1）发热（体温38.3）；（2）低体温（体温36）；（3）心率90次/min；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡；（7）高血糖症血糖7.7mmol/L且无糖尿病史。,14,炎症反应指标：（1）白细胞WBC计数12109/L或4109/L；（2）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（3）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（4）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。血流动力学变量： 低血压SBP90mmHg，MAP70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg。,15,器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2300mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然0.5mLkg-1h-1且至少持续2h以上）；（3）血肌酐上升44.2mol/L（0.5mg/dL）；（4）凝血功能异常（INR1.5或APTT60s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少血小板计数100109/L；（7）高胆红素血症血浆总胆红素70mol/L。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（1mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,16,严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；1、乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；2、即使给予足够的液体复苏，尿量仍0.5mLkg-1h-1至少2h；3、非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2250mmHg；4、肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2200mmHg；5、血肌酐水平176.8mol/L（2.0mg/dL）；6、胆红素34.2mol/L（2mg/dL）；7、血小板计数100109/L；8、凝血障碍（INR1.5） 脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转.,17,多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。,18,严重全身性感染和感染性休克治疗指南,A. 液体复苏B. 病原学诊断C. 抗生素治疗D. 控制感染源E. 血管活性药物F. 激素G.重组人类活化蛋白C,H. 血制品应用I. 机械通气J. 镇静、镇痛、肌松K. 血糖控制L. 血液净化M. 碳酸氢钠应用N. DVT预防O. 应激性溃疡预防,19,A. 液体复苏,对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。1、 在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压812mmHg；（2）平均动脉压（MAP）65mmHg；（3）尿量0.5mLkg-1h-1；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度0.70或0.65。2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。,20,液体与液体反应性,1：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。2：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。3：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。4：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。,21,5：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。6：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。,22,碳酸氢钠,对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。,23,血制品,1：建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）70g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值7090g/L。2：对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（2D）3：当严重脓毒症患者血小板计数（PLT10109/L且不存在明显出血，以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到PLT50109/L。(2D）,24,缩血管药物,1：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg。（1C）2：推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B）3：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C）4：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）。（2B）,25,5：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量（2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP）。6：不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：（1）应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；（2）持续的高CO和低血压；（3）当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C）,26,7：不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。（1A）8：对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。（UG）,27,正性肌力药物,1：存在下述情况时，建议以220gkg-1min-1的速度输注多巴酚丁胺：（1）心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；（2）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象。（2C）2：如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C）3：不推荐使用增加CI达到超常水平的疗法。（1B）,28,受体阻滞剂 如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效受体阻滞剂。（UG）,29,感染,1：建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克。（2C）2：推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。（1C）3：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-D葡聚糖检测（G试验）（2B）和/或甘露聚糖（GM试验）和抗甘露聚糖抗体检测。（2C）4：建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（2B）,30,5：推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（1C）6：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B）7：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D）8：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C）,31,9：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为710d。（2C）10：对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（UG）11：建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（2C）,32,机械通气,1：推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时设定小VT（6mL/kg）。（1B）2：建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30cmH2O以达到肺保护的目的。（2B）3：对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C)4：建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2100mmHg患者（2B）。,33,5：建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气（non-invasivventilation，NIV）。（2C）6：高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率。（2A）7：建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略。（2C）,34,镇静与肌松,1：建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静。（2A） 2：建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程（48h）应用神经肌肉阻滞剂。（2C）,35,免疫调理 不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白。（2B）,36,深静脉血栓预防 建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防。（2B）,37,营养支持治疗,1：严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌证。（2C）2：存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以83.68104.60kJ/kg（2025kcal/kg）为目标。（2C）3：对有营养风险的脓毒症患者，接受EN35d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养（PN）。（2C）4：对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；（UG）应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响。（2C）,38,血糖,1：伴有高血糖连续两次血糖10mmol/L（180mg/dL）的严重脓毒症患者，应控制血糖10mmol/L（180mg/dL），并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案。（1A） 2：建