痛风及痛风性肾病

高尿酸血症和痛风的诊治,西苑医院内分泌科 黄珂,1,病例特点,过春雷，中年男性，慢性病史，急性加重痛风反复发作，多与饮食有关，预防、治疗极不规律。血尿酸、肾功能不详。此次进食海鲜诱发，疼痛发作一周，服用秋水仙碱一天，疼痛不缓解。刻下症见：双侧第1跖趾关节红肿疼痛，内踝关节肿痛，屈伸困难，无发热。既往：2型糖尿病20余年、高血压病8年余、高脂血症、动脉粥样硬化。,2,病例特点,肾功能不全：肌酐 124.00mol/L尿酸491.00mol/L 24小时尿蛋白定量 8.844（g/24h）患者依从性差，疼痛缓解及血糖控制均较慢。大量蛋白尿原因待明确,3,高尿酸血症及痛风简述,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：正常值范围 高尿酸血症umol/L (mg/dl) umol/L (mg/dl)男性150380（2.46.4） 420（7.0）女性更年期前 100300（1.65.0） 357（6.0） 更年期后 同男性 同男性 不同人群的尿酸正常值范围不同（多用均数+2个标准差) 高尿酸水平不同地区不同：欧美2-18%,中国台北17.3%（30岁），中国大陆2. 4-5.7%(20岁）和24%（ 65岁）,4,高尿酸血症危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,沉积于血管壁,沉积于胰腺B细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病高血压,5,高尿酸血症痛风,高尿酸血症5%-18.8%发展为痛风1/3痛风患者急性发作时血尿酸不高1%痛风患者血尿酸始终不高高尿酸血症既不能确诊痛风也不能排除痛风,6,高尿酸血症痛风,高尿酸血症是痛风发作的根本原因高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风的复发率与血尿酸水平正相关高尿酸血症程度越高,痛风发作年龄越年轻 420mmol/L （7mg/dL）:发作平均年龄55岁540mmol/L（9mg/dL）:发作平均年龄39岁,7,痛风定义,痛风（Gout） 是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏，肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。,8,痛风性肾病,痛风性肾病简称痛风肾，是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害。痛风性肾病的临床表现可有尿酸结石，小分子蛋白尿、水肿、夜尿、高血压、血、尿尿酸升高及肾小管功能损害。,9,流行病学,痛风性肾病在欧美国家发病率约为0.3%，欧洲透析移植协会报道终末期肾衰由痛风所致者占0.61.%。近年来，我国人民因饮食中蛋白及富含嘌呤成分的食物摄入量增加，使痛风发病率增高。痛风多见于肥胖、喜肉食及酗酒者，男性明显高于女性，其发作的平均年龄为45岁，男女之比为9:1，85%为中老年人。而痛风肾病的发生多在患痛风10年以上。,10,发病原因,尿酸生成增加：（1）遗传因素：酶基因突变，如次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏；（2）获得性因素：骨髓增生异常、高嘌呤摄取、过度肥胖和高三酰甘油血症、饮食果糖含量过高饮料酒精含量过高运动。,11,发病原因,尿酸排泄减少（1）遗传因素：尿酸排泄或排泄分数减少；（2）获得性因素：药物，如噻嗪类利尿药、抗结核药、阿司匹林、儿茶酚胺及水杨酸盐代谢产物如乳酸、酮体、血管紧张素和加压素、血浆容量减少、高血压和过度肥胖。,12,发病机制,高尿酸血症可导致肾小球血管内皮细胞功能异常。高尿酸血症可诱发炎症反应，造成肾脏损害。另外，尿酸盐也可以通过参与尿酸盐结石形成而引起梗阻性肾损伤。 高尿酸血症导致血流动力学改变。,13,临床表现,早期痛风性肾病：有显着的高血压和氮质血症，在病程中有25%病人会夹杂尿路感染，20%的病人并发尿酸性结石，可出现肾绞痛、血尿或尿中排出尿酸石。一般来说痛风肾多在不知不觉中发病，而且进展很缓慢，常经历1020年才发生肾衰。,14,临床表现,中期痛风性肾病：进入此期的病人尿常规检查已有明显改变，蛋白尿变为持续性，尚可发现红细胞或者管型。病人可出现轻度浮肿及低蛋白血症。部分病人可有血压高、腰酸、乏力、头昏、头痛等症状。,15,临床表现,晚期痛风性肾病：浮肿、高血压、低蛋白血症等更加明显，并可出现贫血。最突出的表现是肾功能不全的加重，尿量逐渐减少，尿素氮、肌酐进行性升高，出现明显的氮质血症。最后发展为尿毒症、肾功能衰竭，只能依靠人工肾维持生命。,16,痛风性肾病,慢性高尿酸血症肾病：尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、尿比重下降、小分子蛋白尿、轻度血尿等；晚期可发展为肾功能衰竭；急性高尿酸肾病：短期内血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管-集合管，造成急性尿路梗阻；出现少尿、无尿，急性肾功衰竭；尿酸性泌尿系结石：多发结石，在痛风患者中发生率2025，可有肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂积水等,17,痛风肾预防与治疗,严格遵守痛风病人的膳食原则、增加饮水量、碱化尿液。痛风患者约1/3有肾损害，对待病程较长的痛风患者，加强痛风发作间隙期及慢性期的治疗，降低血尿酸水平，并碱化尿液使尿酸水平下降，减少痛风的复发，防止痛风肾损害的发生。中医治疗临床常酌情选加金钱草、海金沙、鸡内金、石韦、瞿麦、生薏苡仁、车前子、木通、大黄、泽泻、滑石等促进尿酸排泄。,18,附：2016中国痛风诊治指南,推荐意见1：2015年ACR和EULAR更新的痛风分类标准较其他标准更加科学、系统与全面。该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。对已在发作关节液、滑囊或痛风石中找到尿酸盐结晶者，可直接诊断痛风。该标准包含3个方面，8个条目，共计23分，当得分8分，可诊断痛风。,19,肾功能不全的药物介绍,20,2016中国痛风诊治指南,推荐意见 2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断（2B）。“双轨征”、“暴风雪征象”推荐意见 3：对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源 CT 进行辅助诊断（2B）。 “尿酸盐结晶”,21,痛风治疗药物介绍,推荐意见 4：痛风急性发作期，推荐及早（一般应在4h 内）进行抗炎止痛治疗（2B）。痛风急性发作期，及早（24h以内）有针对性地使用非甾体消炎药（ NSAIDs）、 秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量。,22,痛风治疗药物介绍,推荐意见 5：痛风急性发作期，推荐首先使用NSAIDs 缓解症状（1B）。心血管风险比例依次：依托考昔、罗非昔布、双氯芬酸、吲哚美辛、布洛芬、萘普生。,23,痛风治疗药物介绍,推荐意见6：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（2B）。低剂量秋水仙碱（1.51.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低。低剂量秋水仙碱 48h 内用药效果更好。,24,痛风治疗药物介绍,推荐意见7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与 NSAIDs 类似（2B）。对急性痛风患者短期单用糖皮质激素（ 30mg/d，3d）可起到与 NSAIDs 同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对 NSAIDs 和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者。,25,痛风治疗药物介绍,痛风急性发作期的治疗药物非甾体抗炎药（NSAIDs)：依托考昔片 120mg/d 8天秋水仙碱(colchicine)：1.5 1.8mg/d糖皮质激素（glucocorticoids)：强的松 30mg/d 3天,26,痛风治疗药物介绍,推荐意见8：对急性痛风关节炎频繁发作（2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）。推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇 （2B） 或非布司他（2B）；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（2B）。,27,慢性治疗期痛风药物介绍,28,痛风治疗药物介绍,推荐意见10：对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应（2C）。,29,肾功能不全的降尿酸药物介绍,30,痛风生活方式调整,推荐意见12：调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原