中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南规范与实践

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南2014,1,脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。,2,随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4患者死亡。脓毒症死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡人数的总和。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。,3,脓毒症的诊断标准,4,脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1h内得到正确的诊治，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6h之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。,5,由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%60%。全球拯救脓毒症运动(SSC)提出，通过包括指南的教育与实施等多项措施，力争实现脓毒症防控水平的明显提高，包括力争使脓毒症病死率下降20%，力争将儿童和成人脓毒症患者的存活率较2012年提升10%。同时，从2012年开始，全球脓毒症联盟将每年的9月13日定为世界脓毒症日，以进一步提升公众及专业人员对脓毒症的认知水平。,6,SSC：巴塞罗那宣言,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标,制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后,将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%,7,“向sepsis宣战”的目的,增加认识和理解。改变感性认识和习惯性操作。加快新的监护模式研究的步伐。影响政府的政策。制定重症sepsis的监护标准。5年后将sepsis相关死亡率降低25。只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作，“向sepsis宣战”行动一定可以成功。,8,经各国学者多年来的艰苦探索与实践，对严重脓毒症/脓毒性休克的病理生理机制的认识取得长足进步，临床诊治也取得了显著进展，陆续发表的许多大型临床试验已证明，一些临床干预措施能有效降低严重脓毒症和感染性休克的病死率。中华医学会重症医学分会于2007年制定了成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南，为脓毒症的诊治提供了规范和指导。但这些成果尚需临床进一步推广与应用，公众对其的知晓度、医务人员的执行力仍有待提高。,9,为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)，针对目前严重脓毒症/脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见。,10,指南的主要特点,本指南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。,11,内 容,早期复苏 诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素,机械通气镇静、镇痛和肌松剂血制品的使用肾脏替代治疗血糖控制预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养,第一部分 严重脓毒症的治疗,第二部分 严重脓毒症支持治疗,第三部分 中医药治疗,12,早期复苏,推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。,13,EGDT流程,中心静脉插管、动脉插管,如果CVP0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白,15,SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见,16,推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D）,17,液体与液体反应性,推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）,18,注意：液体复苏仍是脓毒症治疗的关键：,鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对早期目标导向治疗(EGDT)提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率，但根据现有文献的Meta分析和GRADE分级结果显示，EGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率(28 d；证据等级为B)，而不影响远期病死率(60 d或90 d；证据等级为C)。,19,指南专家组充分遵循证据，将中心静脉压812 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)、平均动脉压65 mmHg、尿量0.5 mlkg1h1、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%或65%作为初始复苏的最初6 h内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。,20,今年4月，SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗(Bundle)进行了修订，对复苏未达标或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。当然，这4项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。,21,拯救脓毒症运动委员会发布了6h集束化复苏管理的更新，即要求在6h内完成如下项目：应用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上（个体化）。初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/l时需要重复评估容量状态和组织灌注，可通过以下两者之一予以评估：评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变测量CVP+SCVO2+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性（任意两项）如果初始乳酸水平增加则重复予以测量。,22,复苏液体的选择,对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)，并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。针对容量评估和液体反应性，指南明确提出了无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验预测脓毒症患者的液体反应性。推荐意见5：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。（2B）推荐意见6：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG）,23,碳酸氢钠推荐意见7：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（2B）,24,缩血管药物,推荐意见8：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg。（1C）最佳MAP应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。 推荐意见9：推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B）推荐意见10：建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物。（2C）推荐意见11：当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）。（2B）,25,推荐意见12：可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量（2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP）。（UG）推荐意见13：不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：（1）应用去甲肾上腺素引起严重心律失常；（2）持续的高CO和低血压；（3）当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗。（2C）,26,推荐意见14：不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物。（1A） 推荐意见15：对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压。（UG）,27,正性肌力药物,推荐意见16：存在下述情况时，建议以220gkg-1min-1的速度输注多巴酚丁胺：（1）心脏充盈压升高、CO降低提示心肌功能障碍；（2）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象。（2C） 推荐意见17：如果充足的液体复苏和足够的MAP，CO仍低，可考虑使用左西孟旦。（2C）推荐意见18：不推荐使用增加CI达到超常水平的疗法。（1B）,28,脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果经充足的液体复苏和维持足够的平均动脉压后，心排血量仍低，可考虑使用左西孟旦。如果充足的液体复苏后心排血量不低，心率较快，可考虑使用短效受体阻滞剂。推荐意见19：如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效受体阻滞剂。（UG）脓毒性休克时往往伴交感神经系统的过度激活，儿茶酚胺大量释放、心肌抑制及血管低反应性等。快速性心律失常的发生增加了心肌负荷和氧耗，限制心室舒张时间，减少冠状动脉的灌注，受体阻滞剂能抑制交感神经的过度兴奋，降低心率。,29,容量反应性：,推荐意见20：对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量（VT）通气的患者，可选用脉压变异度（PPV）、每搏变异度（SVV）作为脓毒症患者液体反应性的判断指标。（UG）推荐意见21：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）,30,抗感染治疗：,脓毒症的早期抗感染治疗非常重要。指南再次强调了1 h内开始有效的静脉抗菌药物治疗，初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内达到有效浓度的单药或多药联合治疗，并且一旦明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略，抗菌药物的疗程一般为710 d。如何合理使用抗菌药物，既可缩短抗菌药物应用时间，又不降低治疗有效率，这是目前临床工作中普遍面临的主要问题。根据最新临床研究进展，指南推荐检测降钙素原可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段，为临床抗菌药物使用提供了一个切实可行的检测指标。 推荐意见22：推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。（1C）,31,推荐意见23：推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌（细菌和/或真菌）且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗。（1B）推荐意见24：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降阶梯治疗策略。（1D） 推荐意见25：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段。（2C）推荐意见26：建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为710d。（2C）？（对临床反应缓慢、感染灶难以充分引流和/或合并免疫缺陷者可适当延长疗程.如粒细胞缺乏患者并发脓毒症时，用药时间可适当延长；如存在深部组织感染及血流感染72h的粒细胞缺乏患者，抗菌药物的疗程需延长至4周或至病灶愈合、症状消失.）,32,推荐意见27：对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗。（UG）,33,推荐意见28：建议对有潜在感染的重症患者进行常规脓毒症的筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克。（2C）推荐意见29：推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养。（1C）推荐意见30：当感染病原菌的鉴别诊断涉及侵袭性真菌病时，建议采用1，3-D葡聚糖检测（G试验）（2B）和/或甘露聚糖（GM试验）和抗甘露聚糖抗体检测。（2C） 推荐意见31：建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断。（2B）,34,感染源处理：,推荐意见32：建议对可能有特定感染源（如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染）的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施。（2C）,35,器官功能支持方面：,严重脓毒症/脓毒性休克往往造成多器官功能障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题，包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代治疗等多方面。,36,机械通气方面，指南提出对于病情相对较轻的患者，应尽量采用无创通气，高频振荡通气尚不能改善脓毒症急性呼吸窘迫综合征患者的病死率，镇痛镇静方面，指南首先强调了镇痛的重要性，同时，鉴于目前临床上镇静方案繁多，且无依据表明何种镇静方案最佳，但指南提出在脓毒症患者机械通气时，应采用程序化(protocoldirected )镇静方案，并且明确了神经肌肉阻滞剂的应用范围。肾脏替代治疗方面，通过近年来的文献分析，指南明确提出高容量血液滤过治疗不能改善脓毒症患者的病死率，由于目前未明确高容量血液滤过的定义，本指南用较多的篇幅描述了国际、国内关于高容量血液滤过治疗的研究现状，以利于临床工作者进一步理解与实践。,37,推荐意见33：推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行机械通气时设定小VT（6mL/kg）。（1B）推荐意见34：建议测量ARDS患者的机械通气平台压，平台压的初始上限设定为30cmH2O以达到肺保护的目的。（2B）推荐意见35：对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C)推荐意见36：建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气，尤其适用于PaO2/FiO2100mmHg患者（2B）。,38,推荐意见37：建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气（non-invasivventilation，NIV）。（2C）推荐意见38：高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率。（2A）推荐意见39：建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略。（2C）,39,镇静与肌松,推荐意见40：建议在脓毒症患者使用机械通气时，使用程序化镇静。（2A）程序化镇静是指以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静。使用程序化镇静可以既达到镇静目标，又减少镇静剂的用量。推荐意见41：建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程（48h）应用神经肌肉阻滞剂。（2C）短疗程（48h）连续输注神经肌肉阻滞剂可以降低28d和90d病死率，降低机械通气所致气压伤风险，但并不延长机械通气时间及不会增加ICU获得性肌无力的风险.,40,血制品,推荐意见42：建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）70g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值7090g/L。2B）目前认为脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。虽然缺乏关于严重脓毒症患者最佳Hb的研究，但通过对重症患者的研究显示，Hb7090g/L与100120g/L相比，患者病死率无显著性差异。推荐意见43：对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（2D） 推荐意见44：当严重脓毒症患者血小板计数（PLT）10109/L且不存在明显出血，以及当PLT20109/L并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到PLT50109/L。(2D）,41,免疫调理,推荐意见45：不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白。（2B）,42,深静脉血栓预防,推荐意见46：建议在无禁忌证的情况下，推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防。（2B）脓毒症导致凝血功能紊乱的机制包括内毒素及致炎因子将组织因子和血小板激活，导致血小板、内皮细胞之间的黏附、聚集，从而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系统、蛋白C系统等生理性抗凝系统的减弱；纤溶系统作用减弱等，使血液处于高凝状态,43,营养支持治疗,推荐意见47：严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48h内)，首选肠内营养（enteralnutrition，EN）。小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌证。（2C）推荐意见48：存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以83.68104.60kJ/kg（2025kcal/kg）为目标。（2C）推荐意见49：对有营养风险的脓毒症患者，接受EN35d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养（parenteralnutrition，PN）。（2C）推荐意见50：对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；（UG）应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间，但对降低病死率并无影响。（2C）,44,血糖 控 制,推荐意见51：伴有高血糖连续两次血糖10mmol/L（180mg/