静脉溶栓出血病因分析

溶栓后出血分析郑州大学附属郑州中心医院神经内科 李琳,1,姓名： 张XX性别： 男年龄： 67岁民族： 汉族籍贯： 河南省郑州市,一般情况,2,主诉,主 诉:言语不利伴右侧肢体无力140分钟。,3,家属诉140分钟前（2017.08.06 .7:30）患者晨起买菜后于家中突发言语不能，伴口角歪斜，右侧流涎，双眼左侧凝视，行走右侧偏斜，休息后症状未见明显缓解，无意识障碍，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体抽搐，为求诊治，家人急送至本院，发病以来，患者神志清，二便未排，体重无明显变化。,现病史,4,既往史:“高血压”病史10年余，最高190/110mmHg，未规律用药，血压控制不详；“心房颤动”病史10年余，未服用“抗凝药物”治疗，2016年因“冠心病、心绞痛”于“郑州大学第一附属医院”行“冠状动脉支架植入术”，目前应用“阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、倍他乐克、螺内酯”治疗；发现“糖耐量受损”1年余，饮食控制，血糖控制欠佳；否认“乙肝、结核”病史，否认外伤史，否认药物食物过敏史。个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。,既往史及其他,5,T:36.1 P:80次/分 R:19次/分 BP:135/90mmHg ；双肺呼吸音清，无明显干湿性罗音，心率平均92次/分，律不齐，心音强弱不等，未闻及杂音。神志清，精神差，运动性失语；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力-级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分6；洼田饮水试验1级。,体格检查,6,NIHSS评分6分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 左上 右上 左下 右下 共济 感觉 语言 构音 忽视 0+0+0 +1 +0 +1 +0 +1 +0 +1 +0 +1 +1 +0 +0,溶栓前评分,7,1.定位诊断：左侧大脑中动脉供血区：依据：运动性失语，定位于左侧大脑半球额中回后部；右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力5-级，右侧巴氏征阳性，定位左侧皮质脊髓束及皮质核束；右侧偏身痛觉减退，定位于左侧脊髓丘脑侧束丘脑上辐射传导通路；综合定位于左侧大脑中动脉供血区域。2.定性诊断：缺血性：老年男性，急性起病，既往有“高血压、房颤、糖耐量异常”病史，主要表现为言语不能伴口角歪斜，右侧肢体麻木无力，呈持续性，头颅CT未见颅内出血，考虑缺血性脑血管病诊断 。,诊断依据,8,1.脑梗死 心源性栓塞性？2.高血压3级 极高危组 3.心律失常 心房颤动4.糖耐量受损 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后,初步诊断,9,头颅CT检查,10,CT（08.06）： 1.双侧基底节区、右侧额叶腔隙性脑梗塞；2.左侧筛窦少许炎症； 建议结合临床必要时高场MR检查；3.双肺CT平扫未见明显异常；4.主动脉及冠状动脉硬化；5.符合男乳发育。,影像学检查报告,11,实验室及心电图检查,血常规：血小板142X109/L，余正常范围；凝血四项：D二聚体5.27mg/L,余正常范围；血糖（随机）：8.4mmol/L,糖化血红蛋白：6.8%；同型半胱氨酸：17.7umol/L；余实验室检查正常范围；心电图：1.心房颤动，平均心室率: 92次/分，2.前间壁异常Q波(请结合临床)，3.ST-T轻度改变，4.建议动态心电图检查。,12,07:30发病 09:50入院 10:15入科,无血液疾病、出血素质及凝血障碍，近期无手术、外伤、活动性内出血及抗凝剂使用史；查血常规、随机血糖、凝血功能、肾功能、电解质无明显异常，入院测血压135/90mmHg；,患者家属知情同意,10:3011:30溶栓体重88kg，79.2mg阿替普酶7.92mg iv，阿替普酶针71.28mg静点;60min内滴完；,治疗计划,13,患者溶栓后可发单音节词语，伸舌右偏明显改善，右侧肢体无力明显好转；查体：神志清，精神差，运动性失语；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分3分，洼田饮水试验1级。请介入科会诊，建议患者完善血管相关检查，患者既往心脏留置金属支架，（咨询当时管床医师）无法行核磁共振检查，积极完善头颈部64排CTA，继续观察病情变化。,溶栓后查体,14,脑血管CTA检查,15,CTA （08.06） ：1.颈部动脉粥样硬化；2.双侧上颌窦及筛窦少许炎症；建议结合临床。,16,患者右侧肢体力量明显下降，右侧感觉减退加重，言语含糊；神经系统查体示:神志清，精神差，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，左侧肌张力正常，右侧肌张力下降，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力2+级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性；NIHSS评分12分。,08.06 18:20病情变化,17,08.06 18:20病情变化,18,头颅CT(08:06 18:38):1.左侧额顶叶团片状高密度影，右侧枕部颅骨内板下、纵裂池、双侧外侧裂池、额叶、左侧额颞叶部分脑沟内高密度，结合考虑：出血、其内部分造影剂滞留，建议结合临床并复查。2.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；3.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；4.左侧筛窦炎症； 建议结合临床必要时高场MR检查。,19,08.07 09:50复查CT,20,头颅CT：1.左侧额颞顶叶脑出血，较前进展；2.双侧侧脑室积血，较前新发；3.蛛网膜下腔出血，较前进展；4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；5.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；6.左侧筛窦炎症； 建议结合临床复查。7.双肺背侧坠积性肺炎；8.双侧胸膜增厚；9.心脏体积增大，冠脉支架术后，主动脉硬化；10.胆囊壁明显增厚，建议腹部检查。,21,患者嗜睡，神经外科会诊，诊断:脑出血破入侧脑室，建议:患者血肿过多，中线偏移，建议手术，患者家属商量后同意转科手术治疗。,08.08 转科手术治疗,22,08.08 11：04 术后复查CT,23,头颅CT：1.左侧额颞顶叶脑出血术后复查，范围较前增大，其内积气；2.双侧侧脑室积血，较前相仿； 3.蛛网膜下腔出血，较前相仿；4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；5.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；6.左侧筛窦炎症； 建议结合临床复查；7.颈部CT平扫未见明显异常8.右肺背侧坠积性肺炎； 9.双侧胸膜增厚；10.心脏体积增大，冠脉支架术后，主动脉硬化；11.胆囊壁明显增厚，建议腹部检查。,24,发病,入院,入科,开始溶栓,溶栓结束,发现出血,转出手术,07:30,09:50,10：15,10:30,11:30,18:20,140min,165min,11:20,180min,51h 50min,患者病情过程时间节点,240min,10h 50min,08.08.,08.06.,25,问题 1,1.OTT 180min, DNT 40min;2.无溶栓禁忌症；3.标准剂量阿替普酶；,怎么来预测出血可能的风险呢？,溶栓后出现症状性脑出血,26,27,溶栓后出血预测相关研究,1.MSS:Multicenter Stroke Survey;2.HAT:Hemorrhage After Thrombolysis;3.SEDAN:blood Sugar,Early infarct signs,(hyper)Dense cerebral artery sign,Age,NIH stroke scale;4.GRASPS:Glucose at presentation,Race(asian),Sex(male),systolic blood Pressure at presentation,Severity of stroke at presentation(NIH Stroke scale);5.SITS-MOST:Safe implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study;6.SPAN:Stroke Prognostication using Age and NIH Stroke Scale;,28,29,30,31,32,所有SEDAN评分的参数和房颤对于症状性脑出血能做出明显的预测。,33,国内相关报道,房颤史，脑白质疏松性改变，大面积脑梗死是溶栓后继发HT的危险因素。,34,讨论-预测溶栓后出血的相关因素,1.根本性脑实质损害，微血管病变（年龄，高血压和糖尿病史-血糖为标准）；2.急性脑实质损伤程度（CT显示及达到相应程度，NIHSS评分和OTT）；3.凝血过程相关（血小板计数，使用抗血小板聚集剂，患者体重及应用阿替普酶剂量；4.体检因素（收缩压）；5.性别和种族;6.房颤,35,问题 2,上述风险预测是否适用于中国人？,NINDS和ECASS都是欧美研究,36,37,年龄： 67ys 11，NIHSS： 6 27，血糖；151mg/ml 8，血压：135mmHg 14，种族：亚裔 9，性别： 男 4，,总分 73,该患者GRASPS评分,38,预测出血风险，约为10% （基于NINDS标准）,约为10% （基于ECASS标准）,约为5% （基于SITS标准）,39,年龄： 67ys 1，NIHSS： 6 0，血糖： 8.4 1，血小板计数：142 1；,总分 3,该患者MSS评分,40,预测出血风险，超过10% （基于NINDS标准）,接近10% （基于ECASS标准）,约为5-10% （基于SITS标准）,41,GRASPS和MSS对中国人预测溶栓后出血风险价值较高；MSS针对NINDS和ECASS标准更为适用，GRASPS则对于STIS-MOST概念有更好的预测价值。基于上述评分系统分析，预测该患者出血风险高于平均rt-PA溶栓后出血风险的3%。,讨论,42,问题 3,如果风险预测提示有较高出血风险，是否要更改溶栓治疗计划？,43,同时，我们必须承认溶栓后出血预测评分的局限性，目前没有证据支持针对高出血风险的住院患者放弃溶栓治疗，因为溶栓治疗证实有效。,通过深入调控危险因素，如血糖、血压，和对溶栓后管理的警示，那些有高出血风险的患者也能最大程度获益。,44,目前，这些确定的因素并不能阻止医师依据现有指南采取溶栓治疗，这些可能是高危风险预测因素，而不是与脑出血相关的因果条件。,45,急性缺血性卒中静脉溶栓出血转化科学声明,46,通过得分预测脑出血绝对风险上升，并不能说明放弃溶栓是合理的。,基于评分系统预测脑出血高危患者依然可能从溶栓中获益。然而，脑出血预测评分系统也是值得商榷的，不能用于选择溶栓患者。,47,虽然静脉rt-PA溶栓可增加严重出血风险，但整体不增加死亡率，反而可明显降低死亡和残疾比例。,目前不建议作为排除溶栓或事后评价某个患者是否应该溶栓的工具。,中国急性卒中溶栓专家共识,48,讨论,1.目前sICH风险预测评分具有相似的预测值，但对评分预测绝对sICH风险高的患者如果不进行溶栓治疗，患者可能会获得很差的预后。2.多组指南认为，sICH评分为高危的患者仍可能从阿替普酶治疗中获益。3.sICH预测评分不能用于选择溶栓患者，仅适用于评估患者预后、帮助指导患者及家庭成员的期望值、判断阿替普酶治疗后临床监测强度。,49,问题 4,针对溶栓后出血可能的原因，有没有更权威的解释？,阿替普酶相关的出血转化病理生理学。,50,51,1.阿替普酶相关凝血障碍与出血风险有关，与纤维蛋白原变化紧密相关。症状性脑出血诊断确立时，低纤维蛋白原血症与血肿扩大有关。2.脑组织缺血的再灌注损伤推动出血转化的发展。3.影像证实血脑屏障破坏为出血转化关键组成部分。存在强大侧支循环与低sICH风险相关。4.脑血管内皮细胞的缺血性损伤和神经血管单位的相关生化改变，导致BBB破坏。5.亚临床脑血管疾病如淀粉样脑血管病（CAA）或白质高信号，与内皮损伤有关，sICH风险较高。6.总之，溶栓后出血性转化