创伤后大出血的麻醉管理

创伤后大出血的麻醉管理,1,创伤病人的特点,严重创伤病人有病情复杂、剧变的特点。此类病人生命系统与器官代偿功能常已消耗殆尽，麻醉风险大，如能于麻醉前采取必要措施适当恢复与增强重要器官功能，则可减轻麻醉危险性。此类病人的麻醉处理包括以下五方面内容：1.对病人病情严重程度进行正确的评估，仔细了解各系统与器官的功能状态；2.术前采取适当措施维持器官功能；3.正确选择病人能承受的麻醉方式；4.麻醉全程进行必要生命监测，及时纠正异常生命器官活动；5.积极防治术后并发症。,2,大出血的概念,在2006年欧洲麻醉学年会上，将“大量失血”定义为符合下述条件之一者：24小时内失血量相当于100%的循环血容量；3小时失血量相当于50%的循环血容量；失血的速度达150ml/min；失血达1.5ml/(kg*min),并20分钟。一般认为，当失血量达30%循环血容量即可导致低血容量休克，短期内大量失血使机体迅速进入休克状态，重要器官迅速出现功能障碍。,3,4,复杂创伤的患者存在以下情况时，必须进行气管插管：气道梗阻、意识改变、出血性休克、低通气状态及低氧血症。同时应注意，插管后行正压通气，对于低血容量的患者可能会产生威胁生命的低血压。低氧血症对并发颅脑损伤的患者危害很大。此类患者初期治疗时常给予高浓度吸氧，以保证缺血部位的氧供。然而有研究显示，过度的高氧血症会增加患者的死亡率，可能与自由基产生的增加及高氧性血管收缩有关。目前对于创伤患者产生有害作用的高氧浓度水平还不能确定，但有研究显示PaO2 200300mmHg就会产生有害作用。设定合适的呼吸参数能够改善严重创伤患者的转归。与正常通气患者比较，过度通气患者的死亡率会增加。建议目标PaCO2设定为3540mmHg。,呼吸管理,5,对于严重创伤但未并发创伤性脑损伤的患者，过度通气对于其出血及转归的影响并不是很清楚。推测过度通气及低二氧化碳血症通过以下几个机制产生有害作用：加强血管收缩，降低脑血流及脑组织灌注；对于并发创伤性脑损伤及失血性休克的患者，低二氧化碳血症在短时间内可导致脑组织乳酸酸中毒，并通过谷氨酸释放及诱导凋亡的方式加重患者的颅脑损伤。只有在一种情况下过度通气导致的低二氧化碳血症具有积极的治疗意义，那就是新发脑疝。,6,对于严重创伤且并发创伤性脑损伤的患者，低二氧化碳血症通过收缩脑血管、降低颅内压，可以在短时间内缓解脑疝的发生，以期待其他治疗手段起作用。此方法缺乏临床研究的评价，但具有生理学的理论基础，对特殊患者有一定的临床治疗价值。对于创伤出血的患者，因其有可能发展为ARDS，故建议早期使用保护性肺通气策略。,7,低初始血红蛋白被认为是严重出血的指征，并可能并发创伤相关的凝血功能障碍，故必要时应该重复检测Hb。以Hb水平做为创伤患者出血程度诊断的标准一直颇有争议，它容易受到输液量、红细胞输注量和组织间液代偿性转移时间的影响。但有研究显示，入院时Hb水平与失血性休克紧密相关，对评估出血量具有重要意义。除外心脏手术或急性冠脉综合征的患者，Hb维持在7090g/L较90g/L更安全，如大量出血的患者。另有研究显示，与HR、BP、酸中毒等指标比较，Hct(红细胞压积)对于预测液体输注具有更大意义。,出凝血功能的诊断和监测,8,凝血监测：应早期重复监测常规凝血项目、血小板计数和/或血液粘弹性。传统凝血指标的监测并不能反映凝血状态的全貌，而凝血功能障碍的延迟诊断会影响到创伤患者的转归。血栓弹力图较传统凝血检测具有明显的时间优势，节省时间约3060min。血栓弹力图可以预测导致创伤患者死亡的血栓栓塞的发生率。因此，与传统凝血检测比较，血栓弹力图可作为更精确的凝血目标导向管理的依据。,9,必要的生命体征监测术中的液体管理血管活性药的选择和使用输血改善微循环,如何维持循环稳定,10,麻醉过程中监测的目的是便于对病情和疗效做出正确的评估和诊断，以利于知道和调整治疗计划，提高麻醉质量和安全性。常用的监测项目：脉率和动脉压：创伤大出血致严重休克时，由于外周血管极度收缩，袖带血压难以测出，此时应测定直接动脉压并参照中心静脉压，决定继续补液或是使用血管活性药。同时也便于进行动脉血气分析；动脉血气：根据动脉血气分析结果，可及时了解患者的当前情况，包括血常规、电解质、酸碱平衡等，以便于及时做出相应治疗；中心静脉压：常用于反映血容量及右心功能；尿量：当尿量低于20ml/h，提示应继续加强抗休克治疗，当补足血容量后，尿量即可增多。若大量补液尿量仍在低水平，应警惕肾功能不全并发症。肺毛细血管楔压、动脉血乳酸、血细胞比容、体温检测,11,液体管理：早期大量补液以期达到补充血容量目的的传统方法有很多弊端，如增加伤口部位的静水压，导致血凝块的移位和凝血因子的稀释，可能继发腹腔间隔室综合征，且会导致严重的低体温。故目前较提倡的液体管理模式为“目标导向液体治疗”，即通过液体治疗将术中血压维持在保证重要组织器官灌注的水平，从而避免早期大量液体体复苏导致的副作用。目标血压：对于未并发颅脑损伤的患者，在创伤初期目标SBP应维持在8090mmHg，直至大出血被控制。对于并发严重颅脑损伤的患者，建议MAP80mmHg。,12,早期复苏期间积极补液的风险升高血压，增加出血降低血液黏度降低血细胞比容降低凝血因子浓度增加输注需要量电解质平衡紊乱直接免疫抑制过量的再灌注,13,液体种类的选择复方乳酸钠：临床最常用，但创伤患者多存在乳酸增高，故对于该类患者可根据血气分析结果或乳酸测定选用；复方醋酸钠：与复方乳酸钠比较，更有利于改善酸碱平衡状态及内脏的低氧血症；平衡电解质溶液:对机体酸碱状态的干扰小，高氯酸血症的发生较少；胶体液：目前临床用于扩充血容量最常用的液体,但有研究表明，与晶体液比较，胶体液并未能降低危重患者的死亡风险，考虑到价格因素，用晶体液进行容量替代治疗可能更合理。当晶体复苏无效时，选择哪一种胶体液更合理，目前还有争议。如果必须用，使用剂量应在安全范围内。,14,血管活性药的选择和使用：当存在威胁生命的低血压时，可在补液的基础上短时间给予升压药以维持目标血压。对于无并发创伤性颅脑损伤的患者，血管活性药使用的目标血压为SBP8090mmHg。肾上腺素：可兴奋心脏，收缩血管，适用于过敏性休克、支气管哮喘、心搏骤停的抢救，禁用于高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、洋地黄中毒、心源性哮喘、出血性休克等。去甲肾上腺素：常用于脓毒性或失血性休克的患者，此药可作用于动、静脉的受体，在增加心脏后负荷的同时，部分程度上可增加内脏静脉血管的收缩，从而增加了血液向全身循环的转移。去氧肾上腺素：直接和间接兴奋1受体，收缩血管升高血压，使迷走神经反射性兴奋而减慢心率。,15,多巴胺：适用于各种类型的休克，肾功能不全，心力衰竭，但用药前要注意补足血容量，禁用于心动过速者。毛花苷C：加强心肌收缩力，常用于急性心衰，房颤，室上性心动过速。禁与钙合用，必要时间隔4小时，静脉注射要慢，注意心率和心律变化。心功能已经受损的患者需使用超声心动图评估心功能，以决定补液量及血管活性药的使用。必要时使用正性肌力药。如果缺乏对心脏功能的相关监测，患者在容量治疗及使用去甲肾上腺素后效果不佳时，应考虑有心功能不全存在的可能。,16,输血：ASA定为健康年轻患者输血临界点为Hb60g/L，中国为Hb70g/L。低初始Hb被认为是严重出血的指征，创伤患者手术目标Hb应维持在7090g/L。以确保患者的组织氧供正常，并及时补充新鲜冰冻血浆、浓缩血小板或冷沉淀，注意补充钙离子，维持正常凝血功能。,17,改善微循环：严重创伤病人，都存在微循环障碍，严重影响能量代谢进行，当循环血容量补足后，如反映组织灌流状态的各项指标未能恢复正常，应立即给解痉药解除血管痉挛，并应用低分子右旋糖酐疏通微循环，改善血液流变状态。但须注意，使用受体阻滞药改善微循环时，应以补足血容量为前提，否则常使血压难以回升，反使循环状态恶化。,18,病例摘要患者男，26岁。因车祸致腹痛、肢体活动障碍5小时入院，入院诊断：1.闭合性腹部损伤、肝脾破裂待查；2.失血性休克；3.全身多发骨