第三讲外科休克病人的护理

,外科休克病人的护理,主讲人 李贞,1,休克概述：包括定义、病因、病理生理、临床表现、处理原则失血性休克病人的护理感染性休克病人的护理,主要内容,2,休克定义：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、组织细胞代谢改变和脏器受损为特征的病理性症候群，是严重的全身应激反应。MODS定义：多系统器官衰竭,休克概述,3,休克概述,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神经源性休克,过敏性休克,失血性休克,失液性休克,外科常见,休克的病因与分类：按休克的原因分：,4,病理生理：共同病理生理基础：有效循环血容量锐减、组织 灌注不足，以及由此引起的微循环改变、细胞代谢改变及内脏器官继发性损害。,休克概述,5,病理生理微循环改变：微循环收缩期（缺血缺氧期、休克代偿期）微循环扩张期（淤血缺氧期、休克抑制期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）,休克概述,6,病理生理微循环改变：微循环收缩期：当人体循环血量减少、BP降低，有效循环血量也随之减少。机体开始代偿，主动脉弓、颈动脉窦压力感受器产生加压反射，交感肾上腺轴兴奋释放大量儿茶酚胺，肾素血管紧张素分泌增加等，使机体心跳较快、小血管收缩、BP增高，并通过选择性的收缩外周和内脏的小血管，使循环血量重新分布，以满足重要脏器的有效灌注。,休克概述,7,病理生理微循环改变：微循环扩张期：有效循环继续减少，组织严重缺氧缺氧大量乳酸代谢产物堆积，组胺等血管活性物质释放，毛细血管前括约肌松弛，使毛细血管广泛扩张，而后括约肌对酸中毒耐受力较大，仍处于收缩状态，导致大量血液瘀滞于毛细血管，使回心血量进一步减少、血压下降，重要器官关注不足。,休克概述,8,病理生理微循环改变：微循环衰竭期：休克进一步发展，微循环内血液浓缩，粘稠度增加和酸性环境中血液的高凝状态，使红细胞与血小板易发生凝集，在血管内形成微血栓，甚至发生弥漫性血管内凝血，严重时出现出血倾向。同时酸性物质的堆积和内毒素的作用使细胞自溶、死亡，引起组织功能受损。,休克概述,9,代谢改变1.无氧代谢使体内丙酮酸、乳酸增加；肝灌注不足使乳酸清除率下降，双重作用下出现代谢性酸中毒。2.溶酶体膜、细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔基体膜等细胞膜上钠钾泵、钙泵失灵造成细胞水肿、细胞外液量减少；K+进入由细胞内移至细胞外，造成高钾血症,休克概述,10,内脏器官的继发性损害若2个或2个以上的重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭，称为多（系统）器官功能障碍或衰竭（MODS或MODF）综合征，心、肺、肾功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。通常肺脏首先受累。,休克概述,11,临床表现根据休克的发病过程，将休克分为：休克代偿期（轻度）休克抑制期（中度、重度）,休克概述,12,临床表现休克代偿期：此期由于机体的代偿作用，临床表现为神志清醒、精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少，舒张压可升高，脉压差减小。此时如果处理得当，休克可很快得到纠正。,休克概述,13,临床表现,14,处理原则：尽早去除病因，恢复有效循环血量纠正微循环障碍，恢复组织灌注增强心肌功能，恢复正常代谢防止多器官功能障碍综合征（MODS）,休克概述,15,处理措施一般紧急措施补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡失调应用血管活性药物治疗DIC改善微循环皮质激素和其他药物的应用,休克概述,16,处理措施一般紧急措施积极处理原发病保持呼吸道通畅采取休克体位：头、躯干抬高2030、下肢抬高1520注意保暖,休克概述,17,抗休克裤示意图,18,处理措施补充血容量：最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键 原则：及时、快速、足量,休克概述,19,处理措施积极处理原发病：在尽快恢复有效血容量后，及时手术处理原发病,休克概述,20,处理措施纠正酸碱平衡失调：快速补充血容量，改善组织灌注，适时、适量给予碱性药物（不能盲目输入碱性药物）。休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂，经及时扩容即可得以纠正 。明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者，适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正。,休克概述,21,处理措施应用血管活性药物（辅助扩容治疗）血管收缩药：去甲肾、多巴胺、间羟胺 血管扩张药：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱作用：解除小动脉痉挛，关闭动静脉短路，但是会加重低血压，故须先补足血容量强心药：强心苷（西地兰）血容量已补足，CVP15cmH2O，而动脉压仍低时使用,休克概述,22,处理措施DIC的治疗DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗DIC晚期（纤维蛋白溶解系统激活阶段）：抗纤溶药物、抗血小板粘附和聚集的药物（氨甲苯酸、氨基乙酸、阿司匹林）,休克概述,23,低血容量性休克主要由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致。其中由于急性大量出血所引起的休克称为失血性休克。,失血性休克病人的护理,24,病因多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝、脾破裂，消化性溃疡出血，门静脉高压所致食管、胃底静脉曲张出血，宫外孕出血，手术创面广泛渗血或手术所致大血管或器官损伤。出血量超过全身总血量的20%即可发生休克。,失血性休克病人的护理,25,临床表现：,失血性休克病人的护理,26,辅助检查1.周围血检查：根据红细胞计数、血红蛋白检查了解失血情况2.动脉血气分析：了解有无酸碱平衡失调3.动脉血乳酸盐测定：动脉血乳酸盐浓度升高，反映病情严重，预后很差。血乳酸正常值为12mmol/L。,失血性休克病人的护理,27,辅助检查4.DIC的检测：血小板计数低于80109/L，纤维蛋白原（凝血因子）少于1.5g/L，凝血酶原时间比对照组延长3秒以上，提示可能存在DIC。,失血性休克病人的护理,28,辅助检查5.中心静脉压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内的压力，其变化可反应全身血容量和右心功能。（比动脉压要早）CVP正常值为512cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量过多或心功能不全；高于20cmH2O则提示充血性心力衰竭。,失血性休克病人的护理,29,辅助检查肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺静脉、左心房、左心室的压力正常值为615mmHgPCWP降低，提示血容量不足（较CVP敏感）PCWP升高，提示肺循环阻力增加、左心衰竭（肺水肿）,失血性休克病人的护理,30,处理原则补充血容量止血,失血性休克病人的护理,31,护理评估健康史身体状况心理社会状况,失血性休克病人的护理,32,护理评估健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。,失血性休克病人的护理,33,护理评估身体状况：意识：清醒-淡漠-昏迷皮肤色泽：苍白-发绀-瘀斑皮肤温度：湿冷-冰冷-厥冷血压：持续下降脉搏：持续增快：临床上常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；1.01.5表示休克；2.0为严重休克。尿量：逐渐减少 。是反映肾脏血液灌注情况很有价值的指标之，也能反应生命器官的血流灌注情况一，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。,失血性休克病人的护理,34,护理诊断体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。,失血性休克病人的护理,35,护理目标病人能维持体液平衡，生命体征平稳病人能维持正常的心排血量病人的组织灌注得到改善病人的呼吸道通畅，气体交换正常病人免疫力增强，未发生感染病人未发生意外损伤,失血性休克病人的护理,36,护理措施补充血容量，恢复有效循环改善组织灌注增强心肌功能保持呼吸道通肠预防感染预防意外发生,失血性休克病人的护理,37,护理措施补充血容量，恢复有效循环1. 专人护理2 .迅速建立静脉通路：关键性措施3. 合理补液先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4.记录24h出入量以供参考5.密观病情变化，随时调整输液量及速度,失血性休克病人的护理,38,39,护理措施改善组织灌注采取休克体位:使用抗休克裤用药护理（血管活性药物）低浓度、慢速度开始，用心电监护仪5-10分钟测量1次血压，根据血压调整药物浓度、速度，避免BP骤升或骤降严防缩血管药液外渗导致皮下坏死BP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药,失血性休克病人的护理,40,护理措施维持有效气体交换改善缺氧状况：给氧，浓度4050，流量68L/min ,以提高血氧浓度，严重者气管插管或切开。监测呼吸功能：呼吸频率、节律、深浅度、面唇色泽、动脉血气监测： 30次/1或8次/1：病情危重 进行性呼吸困难、紫绀、PO260mmHg, 吸氧后无改善：休克肺避免误吸、窒息维持呼吸道通畅,失血性休克病人的护理,41,护理措施维持正常体温定时监测T变化 4h1次 保暖：加盖棉被或调高室温来保暖，切忌体表加温，以免烫伤、皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量而加重缺氧 降温：物理降温、药物降温、定时通风调节室温、及时更换浸湿衣物及被单、做好皮肤护理等。库存血复温：复温后输血,失血性休克病人的护理,42,护理措施观察和防治感染严格无菌技术操作 遵医嘱合理应用抗菌药避免误吸造成肺部感染：协助咳嗽、吸痰、翻身、拍背保持床单位清洁、