第十三章休克

第十三章,休 克(shock),1,休克概念形成的过程,描述临床表现,认识急性循环紊乱,创立微循环学说,细胞分子水平的研究,面色苍白 皮肤湿冷脉搏细弱 神志淡漠尿少,血压下降,休克的关键不是血压是血流,全身炎症反应综合征(SIRS),2,休克的概念,机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病受到各种有害因因素的作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧，各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。,3,有效循环血量,是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。,4,影响有效循环血量的因素,5,第一节 病因与分类,6,一、病因,（一）失血与失液、失血见于外伤出血、胃溃疡出血、食管静脉曲张出血及产后大出血等。若快速出血超过总血量的25-30既可发生失血性休克（hemorrhagic shock）。、失液剧烈呕吐、腹泻及肠梗阻、大汗淋漓等均可导致大量体液丢失。,7,（二）烧伤,大面积烧伤可伴有大量血浆渗出，导致体液丢失、有效循环血量减少，引起烧伤性休克（burn shock）。发生的原因：早期与疼痛及低血流量减少有关；晚期则与继发感染有关。,8,（三）创伤,严重创伤因失血和剧烈疼痛可导致创伤性休克（traumatic shock）。,9,（四）感染,严重感染，如细菌、病毒及霉菌等感染均可引起感染性休克（infective shock）。尤其是革兰阴性细菌感染，因其细菌内毒素的作用，更易发生内毒素休克（endotoxic shock）。,10,（五）过敏,过敏体质者注射某些药物、血清或疫苗可引起过敏性休克（anaphylactic shock），属于型变态反应。机制：,肥大细胞,IgE+抗原,组胺和缓激肽入血,血管舒张、毛细血管壁通透性增加,11,IgE,抗原再次进入,IgEFc段受体,肥大细胞,发生机制：,12,细胞膜凹陷脱颗粒,组胺和缓激肽入血,血管舒张、毛细血管壁通透性增加,肥大细胞,13,（六）心脏功能障碍,大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心室壁瘤破裂、严重心律失等心脏病变填塞、肺栓、张力性气胸性病变，均可导致心排出量急剧减少，有效循环血量严重不足而引起心源性休克（cardiogenic shock）。,14,（七）强烈的神经刺激,常见于剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤引起血管运动中枢抑制，血管舒张，回心血量减少，导致神经源性休克（neurogenic shock）。,15,二、分 类,（一）按病因分类 有利于及时认识并清除病因，是目 前临床上常用的分类方法。,失血、失液烧伤创伤感染过敏心脏、大血管,神经刺激,16,（二）按休克发生的起始环节分类,17,休克的各病因与始动环节之间的关系,失血失液 创伤 感染 过敏 心衰 烧伤 脊髓麻醉或损伤血容量减少 血管床容量增加 心泵功能障碍 有效循环血量减少 休克,18,第二节 发生机制,一、微循环机制二、细胞分子机制,19,一、微循环机制,不同原因引起休克发展过程有所不同，下面以失血性休克为例，将休克的发展过程分为以下三个阶段。,20,微循环的结构,21,（一） 微循环缺血期,1、微循环变化特点： 为休克早期，又称缺血性缺氧期（ischemic anoxia stage）、休克代偿期 （compensatory stage）或非进展期。,微血管收缩痉挛；Cap前、后阻力增加,尤其是前阻力；真毛细血管网关闭；毛细血管网血流减少；动静脉吻合支开放。,组织灌流量减少少灌少流 ；灌少于流,22,2、微循环变化机制,交感肾上腺髓质兴奋,肾上腺素能受体,儿茶酚胺,肾上腺素能受体,小血管收缩,动静脉吻合支开放,血管紧张素（Ang）血管加压素（ADH）血栓素A2（TXA2）内皮素（ET）,血管收缩,休克期,各种原因,23,3、代偿意义,（1）有助于动脉血压的维持1）回心血量增加： 自身输血：肌性静脉收缩，增加回心血量 自身输液：Cap流体静压下降，组织液回流增加2）心排出量增加：儿茶酚胺的增多可使心率加快， 心肌收缩力加强，心输出量增加。 3）外周阻力增高（2）有助于心脑血液供应：保证心、脑血供,休克期,24,4、临床表现,休克期,交感肾上腺髓质兴奋 心率加快 内脏血管收缩 皮肤血管收缩 汗腺分泌 烦躁不安 （肾血流减少） 脉搏细速 面色苍白 出冷汗 尿量减少 四肢湿冷 血压正常或升高或降低,25,（二）微循环淤血期（休克期）,1、微循环变化特点：,微动脉、毛细血管前括约肌松弛,真毛细血管网开放,血流速度减慢,微循环血流灌多流少,淤血,此期又称为淤血性缺氧期（stagnant anoxia stage）、休克期或休克失代偿期（decompensatory stage） 。,26,2、微循环变化机制,休克期,血管痉挛收缩缺血缺氧,酸中毒,局部舒血管代谢产物增多,内毒素的作用,组胺、腺苷、激肽、钾离子外流,血管对儿茶酚胺的反应性下降,激活巨噬细胞并生成NO,引起血管舒张,（1）扩血管物质生成增多,27,（）血液淤滞机制,白细胞黏附于微静脉： 在TNF ，IL- 等体液因子作用下，白细胞和血管内皮细胞膜上的黏附分子表达增多，介导白细胞与血管内皮细胞的起始黏。血液浓缩： 血管壁通透性增高，血浆外渗，血液浓缩。,28,3、失代偿及恶性循环形成的产生,休克期,（1）回心血量急剧减少（自身输液停止）,（2）自身输液停止,淤血血管床大量开放 血液浓缩 循环血量减少 回心血量下降 心功能降低,血压下降组织缺氧加重,血压进行性下降,（3）心脑血液灌流量减少,29,4.主要临床表现,休克期,血压进行性下降心搏无力，心音低钝大脑血流减少，神志淡漠少尿或无尿皮肤发绀或花斑,失代偿,30,1、微循环变化特点：,休克期,（三） 微循环衰竭期,此期微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成，血流停止，出现不灌不流状态，组织得不到氧气和营养物质供应，不能进行物质交换。甚至在输血补液治疗后，血压虽可一度回升，但微循环灌流量仍无明显改善，毛细血管中淤滞停止的血流仍不能恢复流动，称为毛细血管无复流现象。,31,休克期,（2）DIC的形成,血液流变学的变化内源性凝血系统的激活外源性凝血系统的激活TXA2-PGI2平衡失调,（1）微血管麻痹性扩张 休克难治期血管平滑肌细胞（VSMC）内ATP 减少，H 及NO 的生成增多，可引起VSMC 膜上ATP 敏感性钾通道开放，细胞内K 外流增多，膜超极化，电压依赖性钙通道受抑制，Ca2 内流减少，致使血管平滑肌对CA 失去反应而扩张。,2、微循环变化机制,32,3.微循环变化的严重后果,微循环的无复流及微血栓形成，导致全身器官的持续低灌流，严重时出现多器官功能障碍甚至死亡。,33,4、临床表现,休克期,（1）循环衰竭，回心血量进一步下降，血压进行下降,（） 并发DIC 休克难治期常并发DIC 。DIC 的发生可使 休克进一步恶化。,（3）重要器官功能障碍或衰竭,34,二、细胞分子机制,（一）细胞损伤,1.细胞膜的变化 细胞膜是休克时最早发生损伤的部位。表现为：离子泵功能障碍，水、钠、钙内流；钾外流。2.线粒体的变化初期功能障碍，ATP合成减少；后期形态改变，最后崩解破坏。3.溶酶体的变化 溶酶体酶释放。4. 休克时的细胞死亡 包括坏死和凋亡两种形式。,35,（二）炎症细胞活化及炎症介质表达增多,休克的始动因素或休克的发生发展中的变化，可使炎症细胞主要包括中性粒细胞、单核-巨噬细胞、血小板和内皮细胞等受到刺激而活化，并分泌炎症介质、溶酶体酶、氧自由基或凝血因子等，进而发生全身炎症反应。,36,第三节 机体代谢与功能变化,一、物质代谢紊乱 表现为氧耗减少，糖酵解加强，糖原、脂肪和蛋白分解代谢增强，合成代谢减弱。由于休克动因的应激作用，可出现一过性高血糖和糖尿;血中游离脂肪酸和酮体增多；蛋白质分解增加，血清尿素氮水平增高尿氮排泄增多，出现负氮平衡。,37,二、电解质与酸碱平衡紊乱,（一）代谢性酸中毒：细胞无氧酵解增强， 使乳酸生成增多。（二）呼吸性碱中毒：休克早期，由于创伤、 出血、感染等刺激，可引起呼吸加深加 快，通气量增加所致。（三）高钾血症 钠泵运转失灵，细胞外钾 增多。,38,三、器官功能障碍（一）肺功能障碍 休克肺,轻者：,急性肺水肿（acute lung injury, ALI）,重者：,急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）,发病率高，死亡率高，发病较早,39,发病机制,1、缺血缺氧,肺血管收缩,2、感染,吞噬细胞激活 积聚在肺血管,炎症介质释放,SIRS,Systemic inflammatory response syndrome,3、内皮细胞损伤，凝血亢进,肺泡毛细血管膜损伤,血栓，继发出血,呼吸功能障碍,血管痉挛肺水肿肺泡萎陷透明膜形成血栓出血,病理改变,表现,进行性呼吸困难进行性低氧血症发绀 肺水肿肺顺应性下降,40,发生率仅次于肺和肝，对MODS的预后起关键作用,表现：少尿或无尿，高钾血症，代酸，氮质血症，也有非少尿,机制：,血容量急剧下降,交感兴奋,血液重新分配,肾灌注减少,GFR,功能性肾衰,持续缺血缺氧毒素释放炎症介质产生,肾小管坏死 （ATN）,器质性肾衰,（二）肾功能变化,41,（三）胃肠道功能障碍,胃肠粘膜缺血，应激性溃疡,（四）肝功能障碍,发生率较高，以创伤感染者多见，死亡率也较高,42,（五）心功能障碍,发生率较低，除心源性休克，晚期发生,机制：,1 缺血缺氧2 水、电解质、酸碱平衡紊乱3 心肌抑制因子（MDF）4 细菌内毒素的产生,Myocardial depressant factor,43,（六）免疫功能的变化,早期：免疫功能增强,补体C3a、C5a,激活白细胞,微血管通透性增加,产生一系列血管活性物质,细胞因子过度表达，抗炎介质释放，免疫功能抑制,中性粒细胞单核巨噬细胞B细胞特异性免疫功能降低,吞噬、杀菌功能下降,分泌抗体减少,感染扩散菌血症败血症,晚期：,44,（七）脑功能的变化,早期：基本正常,晚期：脑功能障碍,机制：,脑缺血后兴奋性氨基酸谷氨酸释放增加，摄取不足，产生兴奋性神经毒性效应。,45,（八）多器官功能障碍综合症,(multiple organ dysfunction syndrome， MODS),在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。,46,第四节 几种常见休克的特点,一、失血性休克二、感染性休克三、过敏性休克四、心源性休克,47,一、失血性休克,大量失血后，血容量迅速减少，机体为保证心脑血液供应，进行血液重分配，在休克早期就会引起肾血流灌注不足，导致急性肾衰竭，即休克肾；同时，由于肠血流灌注减少致使肠屏障功能降低，引起肠源性内毒素移位及细菌移位，导致内毒素血症或演变成脓毒性休克。,48,二、感染性休克,感染性休克是是临床上常见的休克类型。 病因：病原微生物感染所致，又称为脓毒性休克。可见于流行性脑脊髓膜炎、细菌性痢疾、大叶性肺炎和腹膜炎等严重感染性疾病。 革兰阴性菌感染引起的脓毒性休克在临床最为常见。脂多糖（LPS）在革兰阴性菌脓毒性休克发生中发挥重要作用，给动物注射 LPS 可导致脓毒性休克类似的表现，称为内毒素性休克（endotoxic shock）。,49,感染性休克发生的始动环节,血容量减少：感染灶中的病原微生物及其释放的各 种内毒素和外毒素可刺激单核-巨噬细胞、中性粒 细胞、肥大细胞、内皮细胞等产生释放大量的细胞 因子及其他血管活性物质。这些细胞因子及血管活 性物质可增加毛细血管通透性，使大量血浆外渗；血管床容量增加：上述细胞因子及血管活性物亦可 引起血管扩张；心泵功能障碍：细菌毒素及内源性生物活性物质可 直接损伤心肌细胞。,50,三、过敏性休克,过敏性休克属型变态反应。 发生机制：当过敏原进入机体后，可刺激机体产生抗体 IgE。IgE 的 Fc 段能持续地吸附在微血管周围的肥大细胞以及血液中嗜碱性粒细胞和血小板等靶细胞表面，使机体处于致敏状态；当同一过敏原再次进入机体时，可与上述吸附于细胞表面的 IgE 结合形成抗原抗体复合物，引起靶细胞脱颗粒反应，释放大量组胺、5-HT、激肽、慢反应物质、PAF、前列腺素类等血管活性物质。,51,始动环节,过敏反应使血管广泛扩张，血管床容量增大；毛细血管通透性增高使血浆外渗，血容量减少。,52,四、心源性休克,心源性休克的始动环节是心泵功能障碍导致的心 排血量急剧减少。根据其血流动力学特点心源性休克亦可分为两型：大多数患者为低排高阻型：可能与血压下降，减压 反射受抑而引起交感-肾上腺髓质系统兴奋和外周 小动脉收缩有关。少数患者为低排低阻型： 可能是由于心肌梗死或 心室舒张末期容积增大和压力增高刺激了心室壁的 牵张感受器，反射性抑制了交感中枢，导致外周阻 降低所致。,53,第五节 多器官功能障碍综合症,(multiple organ dysfunction syndrome， MODS),在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍。,54,一、病因与发病经过,（一） MODS的病因1.感染性病因 如败血症和严重感染。2.非感染性病因 如大手术和严重创伤。,55,（二） MODS的发