循环休克时的血液动力学

循环休克时的血液动力学，我们应该关注什么？,义乌中医院 ICU 王小莉,1,ESICM循环休克的内容,. 休克的定义、病理生理学、特征及流行病学 . 休克的诊断 . 我们如何及时进行心功能及血液动力学监测 . 前负荷及容量反应性监测 . 心功能及co的监测 . 微循环监测,2,休克的定义,循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭并导致细胞的氧利用障碍。循环衰竭导致氧输送不能满足组织需要，进而细胞功能障碍氧输送与氧消耗的生理独立性丧失血乳酸水平升高,3,休克的类型及特征,低血容量性泵衰竭：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞分布性：脓毒症、过敏性或神经源性高动力状态四种类型的休克特征经常重叠ICU患者常由一种休克类型发展至另一种类型的休克,4,休克的诊断,综合临床表现、血流动力学及生化指标临床特征：低血压 组织低灌注：三个“窗口”器官（皮肤、肾脏、脑） 皮肤湿冷、尿量减少（0.5ml/h）、意识改变推荐常规筛选风险患者，以早期识别休克，早期干预（1级推荐，C级证据）对于病史及临床表现提示休克的患者，推荐经常监测心率、血压、体温、及体格检查指标（包括低灌注体征、尿量、意识状态）最佳临床实践,5,低血压与休克,收缩压95mmHg诊断失血性休克，敏感性非常低多个研究显示，感染性休克患者尽管存在组织灌注证据，但早期血压正常范围感染性休克患者如乳酸正常范围，即使持续血压低下，对死亡率影响也有限,6,低血压与休克,尽管休克时患者常表现为收缩压90mmHg，或MAP65mmHg，或基础血压下降40mmHg，我们不推荐将其作为休克的诊断标准。,7,乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指标,氧供（DO2）是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积 DO2=CaO2*CO*10（影响因素：Hb、PaO2、CO）氧输送（VO2）是机体对氧的实际消耗量 Vo2=（CaO2-CvO2）*CO*10生理状态下，DO2在一定范围内变化时，VO2保持不变（独立性）DO2降至临界水平以下时，DO2的变化引起VO2明显变化组织低灌注细胞缺氧无氧酵解血乳酸水平SvO2：混合静脉血饱和度，正常60%75%ScvO2中心静脉血氧饱和度，比SvO2高5%15%,8,氧动力学概念及临床意义,氧动力学是研究心血管系统血液提供的营养储备能力，它是向组织输送氧和养料，去除二氧化碳和其他一些代谢产物，协调心血管系统所有单元(静脉系统、右心、肺血管系统、左心、动脉系统和血液）的工作。在病人症状及体征发生变化之前，即可发现氣动力学改变。可以实际反映心脏储备及代偿功能，是研究(体/肺)循环中心内储备所引起的一系列生理病理变化。,9,氧代谢基本概念,氧运输的3个过程 氧经肺泡-毛细血管弥散入血 氧合血经循环到组织细胞摄取 还原的静脉血回流相关的氧代谢主要指标氧输送D2 氧耗VO2 氧摄取率2ER 动-静脉氧差A-V diff. 氧输送系数D2c 混合静脉氧饱和度Sv2,10,乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指标,推荐对所有疑诊断休克的患者进行血乳酸水平监测：（1级，C）休克状态时血乳酸水平通常2mmol/L;(事实陈述）推荐连续测定血乳酸水平来指导、监测及评估：（1级，C) 第一个8小时内Q2h测定，之后Q8h-Q12h中心静脉置管的患者：推荐进行SvO2及Pcv-aCO2测定，以评估休克类型及心功能情况，进而指导治疗（2级，B）,11,如何及何时进行心功能和血流动力学监测,目的判断休克类型选择治疗手段评估患者的反应,12,判断休克类型,推荐努力识别休克类型以更好地进行病因及支持治疗（最佳临床实践）如临床检查不能明确诊断，推荐进一步行血流动力学评估（如心功能），以明确休克类型（最佳临床实践）如需进行血流动力学评估，相较于其他有创性方法，我们建议心脏超声作为初始评估休克类型的优先选择不推荐应用单一参数来诊断和/或治疗休克（最佳临床实践）对于复杂患者，建议选择肺动脉导管或跨肺热稀释技术来明确休克类型,13,治疗休克的四个阶段,抢救阶段 获得最低程度可接受的血压，实施抢救生命的措施优化阶段 提供充足的氧利用，优化心输出量、SVO2、乳酸稳定阶段 提供器官支持，最小化并发症恢复阶段 撤离血管活性药物，实现液体负平衡,14,关键信息,休克本质是组织灌注不足，不能完全通过动脉血压的变化而反应出来，早期识别很重要理性的感染源控制与优化的液体管理策略是治疗的核心对组织灌注、感染病灶的关注，是休克观察的重点黄金时间：争取第一时间得到合适的治疗,15,选择治疗手段目标血压,没有指针常规将MAP维持在高水平较高的MAP可能降低慢性高血压患者肾功能损伤的发生率及肾脏替代治疗的需求,16,循环休克时的目标血压,推荐休克复苏时的目标血压个体化推荐初始目标MAP65mmHg对于出血未控制的患者，如没有严重颅脑损伤，建议较低的目标血压对于既往有高血压病史及升高血压后病情得到改善的脓毒血症患者，建议更好的目标MAP初始治疗无反应及/或需要血管加压药物输注的患者，推荐留置动脉及中心静脉置管,17,改善灌注的治疗措施,推荐早期治疗，包括通过液体复苏，必要时血管加压药物治疗来稳定学历动力学，以及休克的病因治疗（最佳临床实践）对于心功能下降，且前负荷优化后扔持续存在组织低灌注表现的患者，建议加用正性肌力药物单纯心功能不全的患者，不推荐使用正性肌力药物不推荐将氧输送的绝对值作为休克治疗的目标,18,评估治疗反应,对初始治疗有反应的休克患者，不推荐常规评估心功能对初始治疗无反应的患者，推荐监测心排血量及每搏量以评估对液体治疗的反应性建议休克和资料过程中连续评估血流动力学状态,19,容量反应性概念,容量反应性：是指快速输液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO）随之增加的现象 反映扩容后的效果或前负荷的储备，是前负荷与心功能状态的综合反映容量反应性好：扩容治疗后心排血量（CO）或每搏输出量（SV）较前明显增加（10%15%）,20,容量反应性动力参数/功能性血流动力学参数,SVV每搏量变异率计算,21,通过脉搏轮廓分析连续、即吋的每搏量变异率可以预测容量治疗的反应，使得即吋评估心脏手术患者术后对扩容治疗的血流动力学反应成为可能。,22,容量负荷试验,快速输液250-500ml观察CO或SV变化来判断容量反应性缺点：阳性率仅50% 可能加重或诱发肺水肿/肺心病,23,前负荷及容量反应性监测,推荐不以任何心室充盈压货容量的绝对值作为复苏目标如果有条件，土建应用动态参数尔不是静态参数来预测容量反应性决定液体治疗时，推荐进行液体负荷试验，除非患者明显低血容量（如动脉瘤破裂显性出血）即使对有容量反应的患者，推荐仔细地进行滴定式液体治疗，尤其是血管内充盈压或血管外肺水已经升高的患者（最佳临床实践）,24,picco主要测量参数,连续测量参数连续心输出量picco每搏输出量SV每搏量变异SVV全身血管阻力SVR动脉压最大斜率dPmax主动脉压力MAP，APsys，APdia心率HR单次测量参数心输出量CO心功能指数CFI全心舒张末期容积GEDV胸腔内血液容积ITBV血管外肺水EVLW全心射血分数GEF,25,心功能及CO