缺血性脑卒中的中西医诊治进展

缺血性脑卒中的中西医诊治进展,广东省中医院大学城医院内六科乔利军,1,内 容,缺血性脑卒中的研究现状缺血性脑卒中的诊治现状,2,脑卒中的定义及分类又称中风或脑血管意外，是一组突然起病、以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。,脑卒中,缺血性,出血性,脑出血,蛛网膜下腔出血,85%,15%,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明确,主动脉弓,颅内外大动脉,载体动脉斑块堵塞穿支,动脉到动脉栓塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,多病因,无确定病因,检查欠缺,中国CISS分型,3,中国缺血性脑卒中的概况,2010年年龄标化脑卒中发病率,王拥军.中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距,2010年年龄标化脑卒中死亡率,4,缺血性脑卒中约占全部脑卒中的85%1个月时病死率3.35.2%；3个月时病死率99.6%， 死亡/残疾率为34.537.1%1年病死率11.415.4%，死亡/残疾率为33.444.6%2010年时，直接用于缺血性脑卒中的医疗费用达到300亿元，大约是心肌梗死医疗费用的10倍,中国缺血性脑卒中的概况,5,缺血性脑卒中的病因病机分型,缺血性,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明确,主动脉弓,颅内外大动脉,载体动脉斑块堵塞穿支,动脉到动脉栓塞,低灌注/栓子清除下降,混合型,多病因,无确定病因,检查欠缺,中国CISS分型,病因分型,发病病机分型,6,缺血性脑卒中的发病假说,西医学兴奋性氨基酸毒性自由基毒性Ca2+超载凋亡调控基因的激活炎性反应缺血半暗带缺血再灌注损伤神经功能联系不能迟发性脑损伤缺血性神经元凋亡,中医学 唐宋以前，以“外风论”为主 宋至明清以“内风论”为主因痰（风痰,湿痰）致中因火（肝火,心火）致中因风（肝风,外风）致中因瘀（血瘀）致中因气（气逆）致中因虚（气虚、阴阳虚）致中,7,缺血性脑卒中的诊治概况,经验医学时期,早期循证医学时期,分层医学时期,个体化医学时期,8,缺血性脑卒中的诊治概况,传统医疗诊疗模式,整合式医疗诊疗模式,预测,预防,参与,个体化,精准,9,中华医学会神经病学分会脑血管病血组2002年起开始制定中国脑血管病防治指南2005年经卫生部批准在全国推广2007年由人民卫生出版社正式出版2010年2月推出急性缺血性脑卒中诊治指南2010版2014年对2010版进行修订，成文急性缺血性脑卒中诊治指南2014版,缺血性脑卒中的诊治概况,10,是否为卒中？排除非血管性疾病是否为缺血性脑卒中？CT/MRI检查排除出血性卒中卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估能否进行溶栓治疗？核对适应症与禁忌症病因分型？参考CISS标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像资料确定病因。,缺血性脑卒中的诊断,11,多模式影像学检查 CT或MRI MRA/CTA/DSA血液学检查超声检查 彩色多普勒超声、经颅多普勒超声心电图、超声心动图,缺血性脑卒中的诊断,12,2008 年中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南，就中风病提出分层诊断理念：分期辨证：急性期、恢复期、后遗症期病位辨证：中经络、中脏腑分类辨证：阳类证、阴类证分型辨证：风痰瘀血痹阻脉络证 肝阳暴亢风火上扰证 痰热腑实证 风痰上扰证 阴虚风动证 风火上扰证 痰蒙心窍证 痰热内闭证 气虚血瘀证 元气败脱心神散乱证,缺血性脑卒中的诊断,13,一般处理特异性治疗急性期并发症的处理早期康复早期开始二级预防,缺血性脑卒中的治疗概况,14,一般处理 呼吸与吸氧 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖管理 营养支持,缺血性脑卒中的治疗概况,15,特异性治疗 改善脑血循环：溶栓治疗（静脉、动脉）、血管内介入治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩张血管、其他改善脑血循环的药物 神经保护 其他疗法：高压氧、亚低温 中医中药,缺血性脑卒中的治疗概况,16,缺血性脑卒中的治疗概况,发病4.5小时内判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征标准静脉溶栓,发病4.59小时多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）静脉或动脉溶栓,发病9小时以上系统评价病人病因诊断发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复,16,时间就是大脑！,17,2015年之前，静脉注射rt-PA是被证实早期再通血管、挽救缺血半暗带的有效方法。血管内碎栓或取栓自2000年被批准用于临床实践，然而一直缺乏临床获益的有力证据。2013年发表的IMS-3，MR RESCUE和SYNTHESIS临床试验更是令缺血性脑卒中的血管内治疗雪上加霜。美国AHA/ASA2013急性缺血性卒中早期管理指南及我国2014 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识对血管内治疗的推荐级别较低。,缺血性脑卒中的治疗概况,18,2015年对于缺血性脑卒中是具有历史性意义的一年5大随机对照试验MR CLEAN、EXTEND IA、ESCAPE、SWIFT PRIME及REVASCAT相继在新英格兰杂志（NEJM）发表了阳性结果，证实血管内机械取栓可以使特定AIS患者获益。中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组写成了急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015。美国AHA/ASA在Stroke上发表了对2013版急性缺血性卒中早期管理指南中有关血管内治疗推荐意见的更新。中美两篇指南都对适合血管内治疗的卒中病例给予了最高的推荐级别和证据级别（I 类，A 级证据）,缺血性脑卒中的治疗概况,19,卒中中心： 急诊科 神经内科 神经外科 心脏科 影像科 重症监护 康复科 营养科 药剂科,缺血性脑卒中的治疗概况,2015年我国首个中国卒中中心建设指南发布,我国卒中管理进入新时代,20,素问四气调神大论：圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱国家卫生部于2009年启动了脑卒中筛查与防治工程陈竺：开创卒中防治新局面，用健康梦助力中国梦中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20142015中国脑血管病一级预防指南,缺血性脑卒中的治疗概况,21,中风病为古代风、痨、臌、膈四大顽疾之一中医内科常见病诊疗指南指出中风病当按急性期、恢复期、后遗症期分期治疗中药汤剂 辨证施治中成药 口服剂（安宫牛黄丸、苏合香丸等）、注射剂（灯盏细辛注射液、参芪注射液、醒脑静、清开灵、丹参川芎嗪注射液等）外治法 针刺、鼻疗法、熏蒸法、灸法、熨贴法、推拿法、灌肠法,缺血性脑卒中的治疗概况,22,黄燕教授秉任继学、刘茂才教授学术思想，持“脑主元神”论，认为中风病基本病机为本虚标实，肝脾肾亏虚为本，风、火、痰、瘀邪实为标，瘀血贯穿于中风病始终活血化瘀是中风病的治疗大法,缺血性脑卒中的治疗概况,23,灯盏细辛最早记载于滇南本草，是云南道地药材，具活血通络止痛、祛风散寒之功效灯盏细辛注射液是由灯盏细辛单味药材提取制成，收录中国药典改善微循环、调节血脂、降低血液粘稠度神经保护（促进神经元生长，抑制细胞凋亡、清除自由基）抗氧化、抗炎减轻兴奋性毒性作用、调节神经递质水平,缺血性脑卒中的治疗概况,24,中风急性期对于血瘀之象明显者，选取具有活血祛瘀，通络止痛功效的灯盏细辛注射液。临床试验证实是安全且有效的，上市后在全国46家医院31724例患者进行再评价，不良反应发生率仅为0.47中风恢复期，经过急性期正邪的剧烈交争后，病情趋于平稳者，大多痰瘀阻络明显，气阴亏