脓毒症指南

脓毒症指南解读,日照市中医医院重症医学科 闫培清2017.8,1,脓毒症指南解读,1 SSC指南编写的沿革及背景2 新版指南的主要内容,2,SSC指南编写的沿革及背景,发病率高 死亡率高 并呈现逐年增长的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其中至少有1/4的患者最终不治而死亡。临床干预措施能够有效降低脓毒症的病死率，其诊断和治疗缺乏准。,3,SSC指南编写的沿革及背景,2002年10月：在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重医学学会第15届 年会上，欧洲重症医学会（ESICM） 、国际脓毒症论坛（ISF）和美国重症医学会（ASCCM），共同发表了“巴塞罗那宣言”，倡导启动一项全球性计划，即SSC运动（surviving sepsis campaign），拟通过系列活动，包括向公众和专业人士普及和宣传脓毒症的相关知识，提高公众对脓毒症的关注度，以及编写临床处理指南等活动，力争达到5年内使严重脓毒症和感染性休克的病死率至少降低25%的目标。2004年：脓毒症1.0 第一版严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南2008年：对第一版指南进行了修订和更新，显著降低了病死率。2012年：脓毒症2.0 指南的更新版（2012版），发表于重症监护医学。过于复杂，未被广泛适用于临床。2016脓毒症3.0 最新版（2016版）夏威夷SCCM 年会，,4,SSC指南编写的沿革及背景,历史沿革,5,脓毒症概念（ 2.0 ）,全身炎症反应综合征(SIRS)：是机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。符合2个或2个以上下面的条件：1、 体温 38C 或 90 次/分3 、 呼吸20次/分 或 PaCO212109/L 或0.10,6,脓毒症概念（ 2.0 ）,脓毒症 Sepsis：（高度可疑或证实存在的）感染+ SIRS严重脓毒症(Severe Sepsis)： 脓毒症+脓毒症诱发的器官功能障碍或组织低灌注。 器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍0.5mLkg-1h-1至少2h；非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2250mmHg；肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2200mmHg；血肌酐176.8mol/L（2.0mg/dL）；胆红素34.2mol/L（2mg/dL）；血小板计数100109/L（100000L）；凝血障碍（INR1.5）脓毒性休克 尽管进行了充分的液体复苏，脓毒症诱发的低灌注仍持续存在。收缩压（SBP） 40mmHg或SBP值低于年龄正常值的两个标准差。,7,Sepsis-3新定义,感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。 感染性休克充分液体复苏后，MAP需要升压药物维持在65mmHg或以上，同时并乳酸2mmol/L,8,Sepsis-3新定义,Sepsis 2016Sepsis 感染+ SIRS(取消这一分级) 感染+SOFA2分,相当于既往严重脓毒血症；取消严重脓毒血症（severe sepsis） 脓毒性休克（Septic shock） 补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/L,9,Sepsis-3新定义,qSOFA （quik SOFA） 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者qSOFA诊断标准： 呼吸频率22次/min; 意识改变; 收缩压100mmHg,10,Sepsis-3新定义优缺点,优势 有利于诊断标准的统一存在的问题 可能会延误治疗 抛弃SIRS可能是错误的 感染性休克的诊断标准可能不够准确 预测预后不够准确,11,Sepsis-3治疗,BPS(best practice statement)最佳实践陈述,12,A 初始复苏,1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注 （强推荐）。3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏（BPS）. 包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)。,13,A初始复苏,5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。 单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg（强推荐）。 更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益,14,A初始复苏,7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正常化来指导复苏（弱推荐）。 有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率 不再提及。EGDT（1）中心静脉压812mmHg；（2）平均动脉压（MAP）65mmHg；（3）尿量0.5mLkg-1h-1；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度0.70或0.65。（1B）,15,B.早期脓毒症筛查与诊疗优化,推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查（BPS）诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等）集束化方案的实施是优化管理的基石。,16,C.诊断,推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗（BPS） 所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分离率。如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要,17,D. 抗菌药物,1.推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素（1B） 尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经验性使用一种或几种抗生素广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和有可能的真菌或病毒）（强推荐）3.一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善，需要将经验性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗（BPS） 经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点有关的很多复杂问题。,18,D. 抗菌药物,由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性抗生素治疗方案宁可过度治疗。 恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括：感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。社区、医院甚至医院病房的流行病原体。流行病原体的耐药谱存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。年龄和患者合并症，包括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能障碍（例如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制的侵入性装置（例如中心静脉导管或尿管）。,19,D. 抗菌药物,在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分临床改善的基础上，即便培养是阴性的。当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的副反应的可能。,20,D. 抗菌药物,4. 不推荐对于非感染原因所致的严重炎症状态（例如，重症胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗（BPS） 如果非感染所致的严重炎症反应的患者，高度怀疑并发脓毒症或感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗5.优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性（BPS）。 肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高 积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张，对大多数抗菌药物而言分布容积增加了 氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物血浆峰浓度；对于-内酰胺类抗菌药，T MIC更重要,21,D. 抗菌药物,6. 建议对感染性休克患者早期进行针对最可能的细菌病原体的经验性联合用药（至少使用两种不同种类的抗菌药物）（弱推荐）7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不建议常规应用联合用药（弱推荐）8.不推荐联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒血症菌血症常规治疗（强烈推荐，中等质量证据） 强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的感染进行联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗,22,D. 抗菌药物,9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐在有临床症状改善和/或感染缓解的证据时，在最初的几天内停止联合用药。降阶梯基于：（a）临床情况改善（休克缓解、升压药需求降低等）；（b）由生物标志物提示的感染缓解（特别是降钙素）；（c）相 对固定的联合用药时间。10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10天。（弱推荐）。11. 建议对临床治疗反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治疗疗程（弱推荐）。12. 建议对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎（弱推荐）。,23,D. 抗菌药物,13 推荐对脓毒症和感染性休克患者进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗（BPS）。14.建议测量PCT水平，以指导缩短抗生素治疗疗程（弱推荐）15.建议监测PCT水平辅助停止初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经验性抗生素治疗（弱推荐）使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量 PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCT在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。,24,E 感染源的控制,1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早必要的感染源控制措施。（BPS）2. 如果血管内通路是脓毒症的可能原因， 推荐在新的血管通路建立起来之后，及时去除 (BPS）.感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染源的治疗措施( 特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源)。在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目标时间点定在诊断后6-12小时以内,25,F 液体治疗,1. 如果血流动力学指标改善决定是否继续给予补液治疗，推荐进行补液容量负荷试验（BPS）。 已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。2. 推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后的血容量补充时，选用晶体液。（强推荐）建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的复苏液。（弱推荐）,26,F 液体治疗,脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后的血容量补充需大量晶体液时，建议加用白蛋白（弱推荐意见）。5 不推荐在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。（强推荐意见，高质量证据）6 在脓毒症或感染性休克患者的复苏时使用晶体液而非明胶类制剂（弱推荐）。 与限氯的补液策略相比，接受不限氯补液策略的患者发生AKI和需要RRT的机率明显升高。,27,G 血管活性药物,1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（强推荐）2.建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素（极量0.03U/min）（弱推荐，中质量证据）或者是肾上腺素（弱推荐）中的任意一种以达到目标MAP，以减少去甲肾上腺素剂量。3.建议仅对特定患者（例如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患者），使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物（弱推荐）。,28,G 血管活性药物,4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐）。5.建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后，仍然存在持续低灌注证据的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推荐）。6.只要条件允许，建议所有应用升压药的患者尽快动脉置管并连续监测血压（弱推荐）,29,H皮质醇激素,如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持感染性休克患者血流动力学稳定，不建议使用氢化可的松治疗。如果这不能实现，建议静脉使用氢化可的松200mg/d（弱推荐，低质量证据）使用低剂量氢化可的松显著增加了高血糖和高钠血症 副作用的发生率,30,I血浆制品,1、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至7.0 g/dL时才输注RBC。（强推荐）2、不推荐使用促红细胞生成素用于治疗脓毒性有关的贫血（强推荐） 促红细胞生成素可能与危重症血栓事件的发生率增加有关3、 若没有出血或计划进行侵入性操作，不建议使用新鲜冰冻血浆来纠正凝血异常（弱推荐）。4、建议无明显出血但血小板计数小于10,000/mm3(10 109/L)，有高出血风险且血小板计数小于 20,000/mm3 (20 109/L)时预防性输注血小板。有活动性出血、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要输注小板达到更高水平( 50,000/mm3 50 109/L) (弱推荐)。,31,J免疫球蛋白,不建议对严重脓毒症或感染性休克患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐）。来自高质量研究的统计学结果显示使用多克隆IVIg无法获益,32,K血液净化,对于血液净化技术，无相关推荐。,33,L抗凝剂,不推荐对脓毒症和感染性休克患者使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等质量证据）。关于脓毒症和感染性休克治疗中使用血栓调节蛋白或肝素，无推荐意见。 在2004和2008年版指南中推荐过的重组活化蛋白C，因在PROWESS-SHOCK研究中并未证实可使感染性休克成人患者受益，目前已退市,34,M机械通气,1.推荐脓毒症所致ARDS成人患者应设置目标潮气量为6ml/kg预测体重（PBW），而不是12ml/kg（强推荐）2.推荐脓毒症所致严重ARDS成人患者平台压高限目标设置为30cmH2O（强推荐，中等质量证据） 当潮气量已达到6ml/kg的水平而平台压仍超过30cmH2O，应当将潮气量继续下调至4ml/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率（最大不超过35次/分） 在遵循肺保护的原则下，没有哪种单一的通气模式（压力控制，容量控制）优于其他模式,35,M机械通气,3. 建议对于脓毒症所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP（弱推荐）。 高PEEP不能使所有ARDS患者获益；但能够降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)而非轻度ARDS患者的病死率4.建议对脓毒症所致的重度成人ARDS患者使用肺复张手法。（弱推荐）5. 推荐脓毒症所致的ARDS患者若PaO2/FiO2比值 150，可进行俯卧位通气（强推荐）。6. 对于脓毒症所致的成人ARDS患者，不推荐实施高频振荡通气（HFOV）（强推荐，中等质量证据）。7.对于脓毒症所致的ARDS患者是否使用无创通气(NIV)，无相关推荐。,36,M机械通气,8.对于脓毒症所致的成人ARDS患者，若PaO2/FiO2比值 150 ，建议神经肌肉阻滞剂(NMBAs)的使用不超过48h（弱推荐）9.推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守性的液体管理策略（强推荐） 保守性的液体容量的策略只能在无休克的情况下实施10.不推荐在无支气管痉挛的情况下使用2受体激动剂治疗脓毒症所致ARDS（强推荐）11.不推荐对脓毒症所致ARDS患者常规使用肺动脉导管（强推荐，高证据质量）,37,M机械通气,12 . 建议对非ARDS的脓毒症所致呼吸衰竭患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮气量) (低推荐，低证据质量)。13. 推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床头保持抬高 30 - 45 度之间，减少误吸风险并防止发生 VAP (强推荐)。14. 当脓毒症所致的呼吸衰竭的机械通气患者达到脱机标准时，推荐使用自主呼吸试验评估脱机可能性(强推荐)。15. 推荐对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立脱机流程(强推荐，中等证据质量)。,38,N镇静与镇痛,推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深度应最小化，无论持续镇静还是间断镇静, 并滴定至特定的目标镇静状态(BPS) 单独应用阿片类药物而避免使用镇静剂，这在一个单中心试验中被证实对绝大多数机械通气患者来说是可行的，并且可以使患者更快的脱离呼吸机。,39,O血糖控制,1.推荐对ICU的脓毒症患者,当连续两次血糖水平大于180mg/dL时启用胰岛素治疗, 并采取程序化血糖管理方案. 血糖控制目标为180mg/dL（强推荐）。 血糖控制在140-180 mg/dL之间为目标2.推荐每1-2h监测一次血糖直到血糖水平和胰岛素输注频率稳定后减为每4h一测（BPS）。3.推荐谨慎解读床旁检测的毛细血管血的血糖水平，因为这种监测可能不能够准确地评估动脉或血浆的血糖水平（BPS）。 应用动脉血气分析仪和应用动脉血测定的血糖水平明显高于应用毛细血管血的血糖水平4. 如果患者有动脉置管，建议应用血糖仪床旁监测动脉血而不是毛细血管血（弱推荐）。,40,P肾脏替代治疗,1.建议持续肾脏替代治疗（CRRT）或间歇肾脏替代治疗（IRRT）均可用于脓毒症和急性肾损伤（AKI）的患者 （弱推荐）。2. 建议对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用CRRT管理液体以便实现液体平衡（弱推荐）。3. 不建议将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐水平升高或少尿，而无其它明确血液透析指征的脓毒症AKI患者（弱推荐）。,41,Q碳酸氢钠治疗,对于因低灌注导致的乳酸酸血症，且 pH 7.15 的患者，不建议使用碳酸氢钠治疗以期改善患者的血流动力学状态或减少对缩血管药物的使用（弱推荐）。,42,R预防静脉血栓形成,1.推荐在无禁忌情况下使用药物 普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）预防静脉血栓（强推荐）。 使用缩血管药物，是ICU继发性DVT的独立危险因素2.推荐在无低分子肝素（LMWH）使用禁忌时，使用低分子肝素（LMWH），而不是普通肝素（UFH）预防静脉血栓（强推荐）。 接受LMWH的患者发生肝素诱导性血小板减少症（HIT）的几率可大幅 降低;建议对肾功能障碍的患者使用LMWH需要谨慎3.建议只要有可能，均采用药物与机械联合进行静脉血栓预防（弱推荐）。4.当药物预防静脉血栓有禁忌时，建议使用机械预防（弱推荐）。,43,S预防应急性溃疡,1. 推荐对于有胃肠道出血风险的脓毒症或感染性休克患者进行应激性溃疡的预防（强推荐）。2.建议使用质子泵抑制剂(PPIs)或H2受体阻滞剂（H2RAs）预防应激性溃疡（弱推荐）。3. 不推荐对于没有胃肠道出血风险的患者进行应激性溃疡的预防（BPS）。,44,T营养,对有肠内营养指征的脓毒症或感染性休克危重患者，不推荐早期单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养，而是启动早期肠内营养。 (强推荐)对无法实施早期肠内营养的脓毒症或感染性休克危重患者，不推荐最初7天内单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养（而是开始静脉注射葡萄糖并促使肠内营