糖尿病并下肢动脉粥样硬化段红伟

糖尿病并下肢动脉粥样硬 化病变筛查及内科治疗,山西平顺 段红伟,1,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,概述下肢动脉粥样硬化（LEAD）是指下肢动脉粥样硬化所导致的动脉狭窄、闭塞、下肢远端组织缺血坏死糖尿病并LEAD是导致足部溃疡和下肢截肢、特别是高位截肢和再次截肢的主要原因；更重要的是LEAD者心血管事件发生风险和病死率明显增加糖尿病并LEAD具有高发病率、高致残率、高病死率的特点，且临床表现各异,2,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,分期（Foutaine法）期：无临床症状的阻塞性动脉病变期：间歇性跛行，是外周血管疾病（PAD）最早、最常见的临床表现期：缺血性静息性疼痛，是PAD最严重的临床表现期：溃疡或坏疽期，典型溃疡多发生在肢体远端，尤其在创伤后，溃疡常不能愈合；这类病人就诊较晚，常需外科介入或旁路搭桥手术，花费大而疗效欠佳；通过早期筛查，发现LEAD并进行内科干预治疗，常能延缓病情进展，降低截肢率，减少心脑血管事件，降低死亡率,3,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,筛查筛查人群：高危人群的筛查，包括：50岁以上糖尿病人，应常规进行LEAD筛查糖尿病人伴LEAD危险因素，包括：高血压、吸烟、心脑血管病变、血脂异常等，应每年至少检查1次；发生足溃疡、坏疽者，行全面动脉病变检查评估，积极外科干预尤其强调2 型糖尿病病人在确诊糖尿病后即应筛查，无并发症者每年筛查1次；对已有并发症者，决定检查次数，并对并发症进行针对性的加强治疗,4,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,筛查方法症状和体征：用以初步评估，糖尿病人自述行走时无力、间歇性跛行，均提示LEAD的可能，可进一步行间歇性跛行问卷筛查；体格检查：下肢尤其膝关节以下皮温降低、毛发脱落、皮下脂肪萎缩、趾甲增厚、体位性皮肤发红等现象，考虑合并LEAD；肢端皮肤溃疡、瘀点或瘀斑、剧烈疼痛，提示肢端严重缺血下肢动脉触诊：股动脉杂音听诊，胫前、后动脉及足背动脉触诊，对筛查无症状LEAD很有价值，诊断敏感性93.8%特异性高达 98.3%；注意：足背、胫后动脉搏动缺失，可分别见于8.1%和2.0%正常人群,5,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,筛查方法踝肱指数（ABI）:即踝部收缩压与前臂收缩压的比值，是可靠、敏感、可重复、无创、有价值的量化指标，应用于PAD的诊断及严重程度评估正常时踝动脉收缩压等于或超过肱动脉收缩压1020mmHg，使用正常ABI1.00，ABI在0.910.99间为临界状态；通常ABI0.90为LEAD诊断标准，0.710.90为轻度动脉病变，0.410.70为中度动脉病变0.40为重度动脉病变；必要时做运动后ABI检查，较运动前下降15% 到20%应考虑LEAD诊断ABI1.30 或更高时，常提示血管钙化，此时胫前、后动脉已狭窄并肢体供血减少，但踝压或ABI不低，这种“假性高压”可见于30%糖尿病人；怀疑钙化，可检查趾肱指数（常以为足趾动脉不会钙化）,6,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,筛查方法彩色多普勒超声：灵敏性好、可重复、无禁忌，用于早期检测。可显示下肢动脉形态、血管壁厚度，观察血管壁钙化、血栓、斑块形成状态，对病变部位、严重程度进行判断；探查从股总动脉、股浅（深）动脉、腘动脉直至远端的胫前（后）动脉、腓动脉；Baur等以其与动脉造影诊断LEAD比较，敏感性91%，特异性85%，总准确率8996.6%腘动脉以下优于造影数字减影血管造影（DSA）为诊断 LEAD的金标准，而CT成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）诊断价值相当，均受检测条件、经济水平的限制,7,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,糖尿病LEAD的内科治疗LEAD是全身动脉硬化的一个标志，常与其它大血管并发症共存；LEAD的药物治疗要起到防治全身动脉硬化疾病的进展和心脑血管事件的作用，并针对心脑血管疾病的所有危险因素进行全面干预包括纠正不良生活方式戒烟限酒、控制体重、严格控制血糖、血脂、血压血糖控制目标，餐前4.47.2mmol/L，餐后10mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇2.59mmol/L；血压为130/80mmHg,8,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,内科治疗对于10年心血管危险因素10%的病人，建议应用小剂量阿司匹林治疗，推荐剂量为75100mg/d，这样有助于预防和延缓LEAD的发生一项阿司匹林治疗无症状动脉粥样硬化试验及POPADAD试验（防止糖尿病动脉疾病进展试验），平均随访68年，阿司匹林未能预防病人的心血管事件发生LEAD药物治疗还应提高病人的生活质量，减轻间歇性跛行功能状态，提高肢体生存能力，预防缺血导致的溃疡及肢体坏疽，预防截肢或降低截肢平面,9,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,内科治疗研究发现：雷米普利能够改善症状性LEAD病人的无痛性和最大步行时间；替米沙坦治疗12个月后，最大步行距离增加26%，血流介导的血管扩张增加40%，ABI增加11%但系统评价，使用血管紧张素转换酶抑制剂，并不能改善症状性下肢动脉疾病病人无痛性步行距离和提高 ABI，也不能提高总的治疗效果目前，常用血管扩张药物有：已酮可可碱、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、脂微球包裹前列地尔、贝前列腺素钠等,10,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,内科治疗中医治疗：需要辨证施治，多属瘀痹痰阻寒虚等用药包括丹参制剂、灯盏花素制剂、银杏叶制剂、血塞通及疏血通制剂，阳和汤加裁等不主张所谓定期静脉输注治疗，如此只能增加住院率、增加不必要甚至有害的治疗负荷与经济负担，或仅获得一时性自我陶醉样感觉其他：运动锻炼可改善步行时间、增加步行距离，运动处方为每周至少3次规律运动锻炼,11,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,药物简介已酮可可碱：为甲基黄嘌呤的衍生物，1988年第一个被美国食品药品监督管理局（FDA）认可治疗间歇性跛行药物;早期研究服用24周，能改善无痛行走距离 45%，最大行走距离32%；近期研究，尽管ABI未改善，但总步行距离和无痛性步行距离增加，总体耐受性较好规格：肠溶片0.1*20s；缓释片0.4*20s；禁忌症：急性心梗、严重冠脉硬化、严重高血压、脑出血及视网膜出血禁用，对本品过敏禁用,12,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,药物简介西洛他唑：选择性磷酸二酯酶抑制剂，1999年被 FDA认可为治疗间歇性跛行药物；通过减少运动诱导的缺血再灌注损伤，显著改善LEAD病人的间歇性跛行距离规格：50mg*12s/盒用法：50100mg/次，2次/d不良反应：主要是头痛、头晕、心悸、胃肠道不适慎用人群：口服抗凝、抗血小板药；严重肝肾功能不全；严重并发症（恶性肿瘤）；充血性心力衰竭；过敏体质；白细胞减少；高血压应用需加强原有抗高血压治疗,13,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,药物简介沙格雷酯：5-HT2A受体拮抗剂可选择性抑制血小板及血管平滑肌上的5-HT2A受体，抑制血小板的聚集与平滑肌的收缩；研究显示应用沙格雷酯治疗12周，与阿司匹林对照,最大行走距离及无痛性行走距离均显著增加；与常规治疗相比，能减小溃疡面积、增加踝肱指数及足背动脉血流规格：又名盐酸安步乐克，0.1*9,10,100s；0.1，日3次不良反应：出血、血小板减少、肝功能异常、粒细胞减少禁忌症：出血性疾病，孕妇或怀疑怀孕者,14,糖尿病并下肢动脉粥样硬化,药物简介前列腺素E1基本结构是前列烷酸，最强内源性扩血管药脂微球包裹前列地尔：疗效、耐受性最好，可明显增加无痛性行走距离及最大步行距离，改善症状；规格：20ug