与心血管疾病相关的下肢缺血性疾病的诊治

与心血管疾病相关的下肢缺血性疾病的诊治,阜阳市第二人民医院血管外科芮清峰,下肢动脉硬化闭塞症,下肢动脉硬化性闭塞症（ASO），是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，呈多节段分布，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达0.6%-9.2%，已成为血管外科的常见病。,流行病学,Framingham心血管研究中心（美国）的一项人群普查显示20症状性ASO患有糖尿病，与非糖尿病人群相比较，具有PAOD患病率较高、患病年龄小、病程进展快，吸烟对外周血管的危害极大，是心、脑血管的两倍。美国的一项调查发现：80的ASO患者吸烟，戒烟可以改善临床症状、延缓病程进展。高血压、高脂血症、肥胖等也是下肢动脉硬化闭塞症的致病因素。,病 因,流行病学调查结果显示动脉硬化的3大高危因素是：高血压、高胆固醇和吸烟动脉硬化的发病原因是多源性的。据美国心脏学会的流行病学调查结果，动脉硬化的主要和次要危险因素见表1。,高血压对ASO的影响： 高血压可引起血管内膜损伤和剥脱，使内膜下组织暴露于血液循环中，刺激血小板聚集、释放血小板获得性生长因子，使平滑肌细胞增殖，细胞外基质积聚，甚至脂质沉积和斑块形成。高脂血症与ASO有着密切联系 动脉硬化病变中的脂质主要是由血浆脂蛋白浸润而来，与ASO有关的主要是低密度脂蛋白。,临床表现,1. 主要的临床症状：下肢凉，麻木，间歇性跛行和静息痛，肢体缺血性溃疡，坏疽。2. 临床分期: Fontatine分期,下肢动脉硬化闭塞症不同分期的临床表现,诊断标准,临床表现缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失踝肱指数(ABI)测定是一种简单有效的反映下肢动脉硬化闭塞症血液动力学改变的检测指标，是肱动脉的收缩压与足背动脉的收缩压的比值. ABI0.9有诊断意义影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检查。,治 疗,治疗方式包括消除危险因素，加强运动，药物治疗，血管腔内治疗，手术治疗等。不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法的依据，一定要根据临床症状和病人的全身情况选择治疗方案。,1.减少和消除动脉硬化的危险因素：,戒烟肢体锻炼控制高血压降血脂控制血糖等,2.药物治疗,药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张血管，改善侧支循环为主。如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。 常用药物：阿司匹林，可使下肢缺血率降低20-30% 潘生丁 氯吡格雷（美国FDA推荐）。,3. 经皮腔内血管成形术（PTA）（球囊扩张、支架植入）,球囊扩张：对有外科干预指征的病人，应当根据TASC 分级标准选择治疗方案。（见下表）支架植入：股浅动脉容易受压，故不主张应用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，应植入支架。,TASC分级与外科干预策略,4.外科手术治疗,动脉内膜剥脱术动脉旁路术,（1）动脉内膜剥脱术,适用于局限性动脉狭窄或闭塞病变，根据病变血管直径决是否选择补片成形。该术式常作为外科手术中的辅助术式。,（2）动脉旁路术,对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。 适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。 禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。,旁路材料的选择：自体大隐静脉，一般认为，只要大隐静脉条件好，应当作为首选的移植材料。但自体静脉存在取材有限的问题，对于膝上病变，也可以选人工血管作为旁路材料。如果自体静脉条件不好，可行股腘动脉人工血管旁路术，但对于膝下病变，应当选用大隐静脉或人工血管与大隐静脉构建复合旁路术。,最新临床研究证实，肝素分子绑定的聚四氟乙烯血管和肝素涂层血管可以提高远期通畅率，带有支撑环设计的人工血管可以防止受压，而带有弹性设计的人工血管更接近生理，远期通畅率相对较高。,总结,随着社会的发展以及人们生活水平的提高，ASO发病率逐年增加，对高血压、高脂血症等高危人群患者，及早行ABI检查，对ABI异常特别是合并间歇性跛行、静息痛等临床症状时及早去血管外科就诊，避免延误诊治，降低截肢率。,急性动脉栓塞,动脉栓塞是指栓子从心脏或近心端动脉壁脱落，被血流推向远侧，阻塞动脉血流，导致组织、器官缺血甚至死亡的病理过程。 动脉栓塞起病急骤，发展迅速，威胁肢体存活及生命，早期诊断与治疗极为重要。,栓子来源,心源性：周围动脉急性栓塞80-90%源于心脏，2/3合并房颤（1）冠状动脉硬化性心脏病（2）风湿性心脏病（3）急性心肌梗死（4）心肌病（5）充血性心衰及心脏人工瓣膜置换术后（6）亚急性细菌性心内膜炎（7）心脏肿瘤（心房粘液瘤）,非心源性（1）动脉瘤的附壁血栓（2）动脉粥样硬化性狭窄合并血栓（3）血管损伤（4）肿瘤（5）静脉血栓,临床表现,肢体动脉栓塞的临床表现以“5P”为特征。 1.疼痛(pain) 2.麻木(parasthesia) 3.苍白(Pallor) 4.动脉搏动减弱或消失(pulselessness) 5.运动障碍( paralysis) 若不及时处理可出现代谢性酸中毒、高血钾、呼吸窘迫综合征、肌红蛋白尿、急性肾小管坏死和肌肉水肿，继而出现急性肾功能衰竭和骨筋膜室综合征。,辅助检查,CTA 主要表现为两个特点：（）动脉闭塞端呈平截状或杯口状（）侧枝循环较少,治疗,、手术取栓越早越好，争分夺秒！一般发病小时，取栓效果最好，缺血时间越长，死亡率和截肢率越高。、截肢、溶栓,总结,急性动脉栓塞治疗的关键在于早期诊断、早期治疗。延误诊断与治