休克患者的护理

第一篇 总论第二章 休克患者的护理,苏州卫生职业技术学院护理学院,1,主要内容,第一节 休克概述第二节 低血容量休克患者的护理第三节 感染性休克患者的护理,2,第一节 休克概述,休克（shock）的定义：是强烈的致病因素作用下导致机体有效循环血量锐减、组织血液灌注不足引起以微循环障碍、细胞代谢紊乱和功能受损为特征的临床综合征,3,有效循环血量,单位时间内在心血管系统中循环的血量约占全身总血容量的80-90%影响因素：充足的血容量有效的心搏出量适宜的周围血管张力,4,休克的病因与分类,低血容量性休克hypovolemic shock,感染性休克 infectious shock,心源性休克 cardiogenic shock,神经源性休克 neurogenic shock,过敏性休克 anaphylactic shock,失血性休克,失液性休克,外科最常见,创伤性休克traumatic shock,5,有效循环血量锐减 微循环、代谢改变致病因素 组织血液灌注不足 内脏器官继发性损害,发病机制,6,正常微循环构成（三条通路）,营养通路,直捷通路,AV短路,O2,O2,O2,CO2,CO2,7,8,微循环痉挛/收缩期微循环扩张期微循环衰竭期,休克时的微循环变化,9,微循环痉挛期的微循环变化,机制：有效循环血量应激、交感-肾上腺髓质系统兴奋微A、微V、毛细血管前括约肌收缩灌入毛细血管网的血量组织灌注不足细胞缺血缺氧动静脉短路、直捷通路开放回心血量无明显特点：缺血为主、少灌少流,10,11,轻度休克、失血量循环血量的20%精神紧张、烦躁不安稍苍白、温度低P(100次/min）、Rsp正常或稍高，dp，但脉压(30mmHg)U正常或(2530ml/h)去除病因，积极复苏，休克可纠正,休克代偿期临床表现,12,微循环扩张期的微循环变化,机制：微循环缺血缺氧无氧酵解乳酸生成酸中毒使微A、后微A、毛细血管前括约肌松弛，而微V耐受力强仍维持收缩状态灌多于流血液瘀滞毛细血管静水压，加之组胺使血管通透性血浆外渗，血粘稠度，加重瘀血缺氧状态毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩动静脉短路进一步开放特点：淤血为主，多灌少流,13,14,失血量20-40%表情淡漠、反应迟钝面色苍白、四肢湿冷P100-120次/min、R浅速sp70-90mmHg,脉压更小尿量25ml/h浅静脉塌陷、毛细血管充盈时间延长代谢性酸中毒,休克抑制期中度临床表现,15,微循环衰竭期的微循环变化,机制：血液浓缩、血流缓慢瘀滞纤维蛋白沉积、血细胞黏附聚集加重微血栓形成弥散性血管内凝血(DIC)消耗大量凝血因子激活纤维蛋白溶解系统广泛性出血微循环血管麻痹扩张，灌流停止组织细胞缺血缺氧、变性坏死组织器官受损，功能衰竭特点：DIC、不灌不流,16,17,失血量40%意识模糊甚至昏迷皮肤、粘膜明显青紫，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷P微弱不清、 sp70mmHg或测不出、R微弱或不规则、T不升，少尿或无尿（17ml/h）DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等多器官功能不全（MODS）甚至多器官功能衰竭（MODF）,休克抑制期重度临床表现,18,19,20,休克时细胞的改变：细胞缺氧缺能量细胞器受损释放大量水解酶细胞自溶组织损伤多器官功能受损内脏器官继发性损害：微循环障碍10，缺血缺氧严重，重要器官受损，可发生MODS、MODF休克主要死因,21,22,治疗关键：尽早除去病因恢复有效循环血量纠正微循环障碍、恢复组织灌注维持脏器功能和恢复人体的正常代谢,治疗原则,23,（一）一般急救措施处理原发伤：创伤处包扎止血、固定制动,必要时使用抗休克裤保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管切开或插管，予呼吸机人工呼吸采取休克体位：仰卧中凹位，尽量减少搬动其他措施：保暖、止痛（但急腹症及诊断未明确者禁用）等,治疗原则,24,抗休克裤原理：下半身加压，增加回心血量、控制出血,25,26,注意：保暖但不加温,27,（二）抗休克治疗1、补充血容量抗休克的基本措施及时、快速、足量失血补血、失液补液，丢多少补多少2、纠正酸中毒不主张早期使用碱性药物休克早期轻度酸中毒扩容即可缓解重度休克合并严重酸中毒经扩容治疗不能纠正者，适当予5%碳酸氢钠（苏打水）纠正,治疗原则,28,3、应用血管活性药物血管收缩药：能升压，但影响微灌量，仅用于经扩容后BP仍2.0严重休克4、尿量及尿比重：反映肾灌流量、组织灌流量,身体状况,33,辅助检查,1、动脉血乳酸盐测定细胞缺氧程度正常值1-1.5mmol/L持续升高病情严重，预后不佳2、动脉血气分析有无肺功能不全和酸碱失衡3、DIC诊断,34,辅助检查,4、中心静脉压（CVP）指右心房及胸腔内上下腔V的压力与BP结合观察，反映血容量和右心功能正常值：612cmH2O5cmH20血容量不足，可继续补液15cmH2O心功能不全，应停止补液20cmH2O充血性心衰,35,36,中心静脉压（CVP）监测装置示意图,静脉导管,压力传感器,37,CVP监测,38,辅助检查,5、肺毛细血管楔压（PCWP）反映肺V、左心房、左心室的压力，了解肺循环阻力情况正常值：8-12mmHg6mmHg血容量不足15mmHg肺循环阻力高30mmHg肺水肿,39,SwanGanz气囊漂浮导管,40,1、迅速补充血容量2、积极处理原发病、止血,治疗原则,41,常用护理诊断及合作性问题,1焦虑或恐惧 与担心生命危险以及原发病预后等有关2组织灌注量改变 与有效循环血量减少，血流重新分布有关3气体交换受损 与呼吸异常及呼吸模式改变有关,42,1、一般护理：&专人护理，减少搬动和探视，预防感染&休克体位，抗休克裤&注意保暖：避免受凉，但避免热水袋等局部加热，高热时宜物理降温&吸氧：多间歇给氧，给氧量4-6L/min&保持呼吸道通畅：必要时可作气管切开或插管,护理措施,43,2、扩容&迅速建立静脉通道（2条以上或深V插管）&合理补液：根据BP、CVP值调整量和速度&准确记录出入量,护理措施,44,45,3、应用血管活性药物的护理&小剂量、低浓度、慢速度&常监测、及时调整，维持BP110-130/60-80mmHg&当全身情况好转、生命体征平稳后应逐渐减量减速，直至撤除&切忌漏出血管外：保护注射部位，防皮下组织坏死；如注射部位红肿痛，普鲁卡因或扩血管药局部封闭解除痉挛&扩血管药物需在充分扩容的基础上才能应用,护理措施,46,4、配合处理原发病5、心理护理6、病情观察和监测7、其他药物护理8、健康指导,护理措施,47,第三节 感染性休克,又叫脓毒性休克，是由脓毒症引起的有效循环血量相对不足所呈现的一种低血压状态 外科多见、治疗较困难常见于大面积烧伤、急性弥漫性腹膜炎、梗阻性化脓性胆管炎、重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻等患者致病微生物：G（最常见）、G、病毒、真菌等,48,感染性休克,根据临床表现和血流动力学特点分为： 冷休克/低动力型/低排高阻型:最常见，如重症G-（大肠杆菌等）感染，以收缩血管为主心排出量，周围血管阻力暖休克/高动力型/高排低阻型:如重症G+（金葡菌等）感染，以扩张血管为主心排出量，周围血管阻力,49,50,身体状况,原发感染表现全身炎症反应综合征(SIRS)表现BP下降器官组织灌注不足表现,51,休克纠正前，应着重纠正休克，即以扩容和维持血压为主，同时抗感染；休克纠正后，应着重抗感染,治疗原则,52,常用护理诊断及合作性问题,1体温升高 与感染时炎症介质释放及毒素吸收有关2焦虑或恐惧 与病情危重