阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征及诊疗技术

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome , OSAHS),石宏伟 蒲鹏,1,睡眠呼吸暂停低通气综合征,指每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI） 5次/小时并伴有嗜睡等临床症状呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低30%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降4%或微醒觉睡眠呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数。,2,SAHS发展历史,160多年前，作家狄更斯在小说匹克维克外传中描述的主人公匹克维克是个肥胖患者，睡眠时鼾声响亮，日间嗜睡严重，常成为人们的笑柄。现代版匹克维克,3,1956年，Burwell受到以上启发，命名为匹克维克综合征，特点为睡眠打鼾、日间嗜睡、发绀、肥胖、RBC增多等。20世纪60年代，Gastaut应用多导生理记录仪证实了该病并首先进行了报道1976年，Guilleminault等首次提出了SAHS的概念,4,睡眠障碍发病现状,中国医师协会调查数据显示，我国存在睡眠障碍疾病的人群比例达到38%，高于世界平均水平目前我国约有睡眠测评中心超过1000家，而从业技术人员多为护士、学生或既往从事脑电图监测的技术人员，其中岗位较为稳定且富有经验的技术人员少之又少有统计显示，截至2009年，全球注册多导睡眠技师已超过15000人，而我国不足10人,5,睡眠呼吸暂停综合征分类,阻塞性呼吸暂停中枢性呼吸暂停混合性呼吸暂停,6,OSAHS发病现状,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）是一种对人们身体健康有着严重危害的疾病发病率较高，据国外调查发现,人群中1%4%的人患有该病,以美国为例,估计2000万人有睡眠时呼吸暂停,30-60岁的成年人中有1/4的男性及1/10的女性有该病的临床表现据估计,全球每天大约有3000人死于该病,而几乎所有的患者都有睡眠时打鼾的历史,大约有5个打鼾的人中有一个人患该病,7,OSAHS定义,OSAHS指睡时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在,8,OSAHS临床表现,OSAHS主要表现为睡眠中反复出现上呼吸道阻塞,导致反复呼吸停止和低通气,可以造成夜间反复胸内压增大引起CO2潴留、酸中毒和低氧血症等病理生理改变,从而引起夜间反复觉醒表现为多个脏器系统损害,引发重要器官出现功能和器质性改变, 严重危害人类健康,9,OSAHS解剖结构,10,OSAHS与相关疾病,OSAHS与冠心病OSAHS与脑卒中OSAHS与泌尿系统OSAHS与神经系统OSAHS与内分泌系统,11,OSAHS诊断依据,症状：患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。体征：检查有上气道狭窄因素多导睡眠监测（polysomnography,PSG）检查：每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数5。呼吸暂停以堵塞性为主影像学检查：显示上气道结构异常,12,OSAHS分级,成人标准 轻度 AHI 5-15 SaO2 85%-90% 中度 AHI 15-30 SaO265%-84% 重度 AHI 30 SaO265%,13,Epworth 嗜睡量表,Epworth 嗜睡量表又称 Epworth 日间多睡量表，由 Johns MW 编制，用来评定白天过度瞌睡状态嗜睡可以通过 Epworth 嗜睡量表作出半客观的评定：在 24 分中评分6 分提示瞌睡，11 分 则表示过度瞌睡，16 分提示有危险性的瞌睡 如果一个到医院看病的患者有无法解释的瞌睡或疲劳，应该到睡眠专科或神经、呼吸、精神科去作进一步的检查，以明确诊断和治疗措施,14,多导睡眠图（Polysomnogram,PSG）,多导睡眠图又称睡眠脑电图，主要用于睡眠和梦境研究以及抑郁症和睡眠呼吸暂停综合征的诊断多导睡眠图可同步描记脑电图、肌电图、眼动图、心电图、胸式和腹式呼吸动度、口鼻气流量、血氧饱和度、睡眠体位、打鼾等多项生理指标多导睡眠监测是国际公认的睡眠呼吸暂停综合征诊断金标准,15,PSG机型,AliceEmbela康迪Itamar ,16,PSG功能,记录和分析睡眠，正确评估和诊断失眠发现睡眠呼吸障碍 确诊某些神经系统病变 确诊隐匿性抑郁征,17,多导睡眠仪构成,18,放大器,电极插板,19,国际10-20标准脑电连接法,采用头皮盘状电极，低频滤波为0.3Hz，高频滤波为15Hz(Embela),20,常用的EEG脑电电极位置,C3 (中央)C4O1 (枕部)O2A1 (耳后部)A2,电信号部位,21,眼电电极的安置,位置:LOC置于左眼外眦外、上1cm ROC置于右眼外眦外、下1cm波形表现:始终两眼波形为矛盾运动,22,耳部肌电,23,下颏肌电,一般记录：颏肌、下颏肌、胫骨前肌活动必要时记录：咬肌、颞肌、肋间肌,24,睡眠呼吸信号的采集,经鼻气流压力热敏感应器呼吸感应式体描记仪血氧饱和度仪,25,体位信号的测定,26,心电信号采集与处理,位置: 右侧锁骨外缘、左侧腋中线第5肋间 相当于信号的心电图根据需要可增加导联,27,28,29,30,PSG参数,31,PSG定标,安静状态下闭眼30s安静状态下保持头部不动睁眼30s保持头部不动，缓慢向上、向下、向左、向右看2次保持头部不动，缓慢睁闭眼5次咬紧下颌10s缓慢深呼吸2次深呼吸后憋气10s,32,PSG判读,Stage W (Wakefulness)清醒期Stage N1 (NREM 1)睡眠1期Stage N2 (NREM 2)睡眠2期Stage N3 (NREM 3)睡眠3期Stage R (REM) R期,33,34,W期,35,N1期,36,N2期,37,Stage 3,N3期,38,R期,39,伪迹的辨别与处理,生理性伪迹环境伪迹仪器内伪迹,40,生理性伪迹,41,PSG常见故障,PSG故障汇总,42,监测前注意事项,询问有无高血压、脑血管病、心衰、癫痫病史检查当天中午开始勿饮用含咖啡因的饮料检查前勿饮酒、勿使用睡眠药物自带一件宽松的睡衣及睡裤检查前请在家中冲浴男性患者检查前应剃须(有胸毛者，请一并剃净) 留陪人员记录患者入睡及睡醒时间,43,六围测量方法,颈围：皮尺经甲状软骨下缘绕颈一周胸围：身体直立，两臂自然下垂，将皮尺通过腋下围绕胸廓一周，皮尺在胸前放于乳头上缘，背后则置于肩胛骨下角处，测出常态呼吸下的胸围尺寸 腰围：皮尺沿肚脐上缘和肋骨以下的部位围绕腰部一周，在常态呼吸下进行测量。腰围能反应腹部和腰部脂肪的多少 腹围：测量腹部最突出的部分，参考标准位置为肚脐以下3指的地方臀围：两腿并拢直立，皮尺沿臀大肌最突出的部分围绕臀部一周测量 小腿围（左）：皮尺在小腿腓肠肌最粗处围绕一周进行测量。测量时，皮尺最好是贴身度量，并与地面平行，不要倾斜，松紧应该适中,44,45,使用时注意事项,电极及传感器是贵重器材，使用中务必小心爱护镀金EEG电极在使用中应避免强拉、强扯。使用完成后应将电极头部放入清水中浸泡，待导电膏溶解后清洗取出，挂放在固定的电极挂钩出晾干。电极使用中和使用后应摆放整齐胸腹运动传感器在使用中应注意：绑带捆绑松紧度适中，传感器部分不要过渡拉伸。使用后传感器应展开自然悬挂放置体位传感器使用中应注意放置方向。使用完成后，应将传感器平放，避免重压和随处乱放使用中电极连线不要重压和缠绕，以免信号不良,46,OSAHS综合治疗,病因治疗一般性治疗 口腔矫治器 持续气道正压通气治疗（ CPAP） 手术治疗,47,患者在夜间睡眠中频繁地发生呼吸暂停，有发生猝死的可能，时间多发生在凌晨48时，如果患者憋气时间长，应将其推醒饮食护理 肥胖是最主要的因素，60%80%患者有肥胖症。制定减肥计划和饮食，适当增加体力活动和减少摄入量。忌饮酒，酒精可使肌肉松弛和肌张力降低，从而使睡眠呼吸暂停加重建议病人采用侧卧位健康教育，心理护理，使其消除对手术治疗的紧张和恐惧心理预防感冒、咽喉炎、扁桃体炎等保持室内通风，温湿度适宜，讲究卫生，预防呼吸道感染，避免因呼吸道炎症使黏膜充血水肿导致呼吸道狭窄 ，堵塞气道,OSAHS患者的护理,术前护理,48,睡前勿饱食，避免饮酒、咖啡、浓茶及服用镇静类药物镇静对神经中枢有抑制作用，导致气道肌肉松弛，增加可塌性使用呼吸机的护理 因患者血氧饱和度低，不能耐受术中供氧，故术前使用呼吸机，以提高患者血氧含量，使其能耐受手术，防止术中呼吸抑制。指导患者正确佩戴、使用呼吸机，将压力调至合适水平，使其尽早适应呼吸机治疗，提高血氧含量，及早手术 防止感染 指导患者做牙周洁治，遵医嘱静滴抗生素，术前30 min奥硝唑溶液冲洗口腔，以预防术后感染。控制原发病对于肺心病，糖尿病，心血管疾病者应积极治疗。积极控制血压，主要的措施有：减轻体重；适当的运动；限制钠盐摄人，避免腌制食物；戒烟，限制饮酒量；培养健康的饮食习惯，多食蔬菜、水果、鱼类，减少总脂肪和饱和脂肪的摄入；长期、规律服药,49,术后护理,密切观察生命体征，做好护理记录 一般患者术毕经ICU 观察治疗6 h后生命体征平稳者即送回病房，取半卧位，以减少头颈部充血肿胀。继续监测生命体征，因术后手术部位仍有水肿的发生，故应密切观察呼吸情况，防止窒息潜在窒息因悬雍垂腭咽成形术后切口局部水肿及镇静镇痛药等上呼吸道肌肉功能抑制而致呼吸道塌陷，分泌物滞留等因素，使本病已存在上呼吸道狭小的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者突然窒息，是死亡的主要原因，护士密切观察面色、氧饱和度的变化，术后认真倾听病人主诉，有无心前区不适，咽喉部阻塞感，护士及时报告医生。手术局部水肿显著即给氧、消肿等急救。,50,切口护理 密切观察切口有无渗血，指导患者随时吐出口内分泌物及血液，颈部予以冰袋冰敷，以帮助止血，并可降低疼痛阈。指导避免用力咳嗽，可以张口深呼吸、下牙咬上唇或用舌尖顶上腭以控制。每日以奥硝唑溶液冲洗口腔，防止感染。切口部位水肿者给予庆大霉素8万u及地塞米松5mg雾化吸入2次/d。切口疼痛者可辅助双氯酚酸钠栓塞肛饮食护理 术后12天进冷流质，适当辅助静脉补充能量治疗，以后逐渐更改至半流质、软食，2周内避免粗糙、坚硬、带刺带骨的食物，防止划伤切口,51,使用呼吸机的护理 术后使用呼吸机，可以缓解切口水肿期患者的窒息感，提高血氧含量，帮助切口愈合，增强患者康复的信心。术后使用呼吸机的压力不能与术前相同，需根据患者情况将压力调至合适水平，使患者疼痛减轻，睡眠质量改善保持口腔清洁用生理盐水或朵尔液漱口,52,OSAHS患者常用呼吸机分类,CPAP呼吸机Auto CPAP呼吸机 CPAP 模式 AutoSet 模式BiPAP CPAP 模式 S模式,53,54,首次使用 第一次使用呼吸机时，可能会感觉不适。这属正常现象。做几次深呼吸，经过一段时间的自我调整，患者会逐渐适应这种新的感觉起床 如果夜间需要起床，请取下面罩并关掉呼吸机。继续睡眠时，请重新戴好面罩并打开呼吸机口部漏气 如果使用鼻面罩，治疗期间尽量保持嘴部闭合。口部漏气会导致疗效降低。如果口部漏气问题