心肾综合征

1,南方医科大学南方医院肾内科,心肾综合征,张训,2,心肾综合征中的基本问题还没有明确答案,患病率：缺乏标准定义，各家报告不一 肾功能不全GFR2mg/dl者占30，Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后,4,心肾综合征的分型（Ronco）,急性心肾综合征（CRS 1型）慢性心肾综合征（CRS 2型）急性肾心综合征（CRS 3型）慢性肾心综合征（CRS 4型）继发性心肾综合征（CRS 5型）,5,图 急性心肾综合征（ CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用,6,7,图 急性肾心综合征（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用,8,9,图 继发性心肾综合征（5型CRS）心肾之间的病理生理相互作用,Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527,10,Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论求得共识个人意见，不分五型，直接写名称心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的分急、慢性两种类型全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍”,11,急性心肾综合征心肾综合征与心肾衰竭,心肾综合征肾功能障碍主要是功能性的，由于人口老龄化、高血压、糖尿病发病率明显增加，Acute on chronic renal failure可能占较大比例心肾衰竭原有严重心脏病基础上发生急性器质性肾衰竭(Gil, NDT 2005, 20:1780)。Liang KV在Crit Care Med 2008, 36(S1):S75发表的心肾综合征一文中也应用了心肾衰竭一词，并对肾功能损害程度分轻、中、重3级，相当于CKD 3，4，5期,12,心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱的两极，反映心脏和/或肾脏病的严重程度，但在处理上完全不同,13,急性心力衰竭时的心肾综合征,图 急性心力衰竭时的心肾综合征,血管舒缩性肾病 可逆的小管功能障碍 临床表现 BUN/Cr比值 参与因素 心排血量降低 全身血管扩张 神经激素系统活化 （包括血管加压素） 静脉压升高 治疗（利尿剂）,慢性肾功能障碍（不可逆） 高血压 糖尿病 其他,心力衰竭进展（液体潴留、低钠血症等）,Am J Cardio 2005; 96(Suppl): 11G-17G,14,心肾综合征时水钠潴留的机制 有效动脉循环血容量降低假说（Schrier）,15,低钠血症在CHF中的意义,低钠血症代表循环中的神经激素（CA、RAAS、AVP）水平增高，且常伴有肾前性氮质血症，是疾病严重的标志表明心肌在低张状态时容量调节障碍，或血管加压素通过心脏和冠状动脉的V1a受体起相反效果，出现抗利尿反应对ACTIV in CHF研究的Post hoc分析表明，用V2受体拮抗剂纠正低钠血症后（提高2mmol/L）与安慰剂对照组比较，前者出院后死亡率为11.1% ，低钠血症持续者为21.7%纠正低钠血症后认知功能改善，跌倒减少,16,肾功能障碍预示预后不良,Jask, J Card Failure 2003; 9: 227,心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P10天增加3倍,17,心肌梗死后心力衰竭的发生率与基础GFR有关CATS研究,298例前壁心肌梗死随机分为开博通和安慰剂组，治疗一年，用C-G公式计算GFR（eGFR）eGFR高、中、低组心力衰竭发生率分别为24.0%、28.9%和41.2%，P103ml/min/1.73m2者相比，发生CHF的危险比值为1.86（95% CI，1.11-3.13）P=0.019心肌梗死时基础GFR低者发生CHF的危险性明显增加,Hillege. Eur Heart J 2003; 24: 412,18,心力衰竭伴血肌酐高者能否应用RAS阻断剂,19,RAS阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储备功能与肾自身调节,20,肾储备功能,增加蛋白质负荷后提高GFR：扩张入球小动脉GFR0.3mg/dl）382例，对照组191例分析治疗（RAS阻断剂、袢利尿剂、CCB、血管扩张剂）、液体平衡与体重对肾功能恶化的影响,24,ACEI与ARB剂量（mg）分为小、中、大三组,25,肾功能恶化与RAS阻断剂无关,ACEI或ARB，无论小、中、大剂量，在WRF和对照组应用的百分率均无统计学差别（ACEI, P=0.92, ARB, P=0.24）,26,CHF和AMI伴左室功能障碍者可否合用ACEI和ARB,4个RCT研究VALIANT、CHARM-Added、ValHeFT、RESOLVD的荟萃分析,资料：17337例联合应用ACEI和ARB病人，应用随机效果模型对下列后果计算相对危险性（RR）和95% CI，随访平均25个月,Phillips，Ann Intern Med 2007, 167: 1930,27,结果：因副作用明显增加停止治疗者 CHF RR 1.38（95% CI 1.221.55） AMI RR 1.17（95% CI 1.031.34） 肾功能恶化（Scr升高0.5mg/dl） CHF RR 2.17（95% CI 1.592.97） AMI RR 1.61（95% CI 1.311.98） 高钾血症（5.5mmol/L） CHF RR 4.87（95% CI 2.399.41） AMI RR 1.33（95% CI 0.901.98，P=NS） 症状性低血压 CHF RR 1.50（95% CI 1.092.07） AMI RR 1.48（95% CI 1.333.18）,28,无论GFR是否正常，服用RAS阻断剂后GFR均降低，正常者亦降低20%RAS阻断剂对GFR的急性作用是钟形曲线血肌酐升高大于基础值30%，此标准是经验性的，目的是排除容量不足、心力衰竭、肾动脉狭窄和间质性肾炎，已成为应用RAS阻断剂的障碍RAS阻断剂加利尿剂后进一步降低肾小球内压和RBF，血清肌酐升高30%心力衰竭同时应用血管扩张剂和利尿剂时，血肌酐可升高62%AJKD 2004, 43(s1): s120,小 结,29,CONSENSUS研究血肌酐3.4mg/dl者均被排除，血肌酐2.0mg/dl者病例很少，但此亚组应用ACEI（enalapril）后预后改善严重心力衰竭应用ACEI后血肌酐升高30%，停药后降至基础水平已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征（Butler. Am Heart J 2004, 147: 331），除非伴有心源性休克和急性肾衰竭,30,醛固酮拮抗剂,RALES ACEI安体舒通25mg/d，结果心力衰竭住院率与死亡率均降低30以上（NEJM 1999；341：709）EPHESUS研究 心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone，全部原因死亡率降低16醛固酮拮抗剂保护肾脏的作用有益于降低心血管死亡率（CJASN 2006，1：256）,31,第三代-B，卡维地洛 降低轻中度心力衰竭死亡率65（NEJM 1996，334：1349）,-阻滞剂,32,V2受体拮抗剂,心力衰竭时AVP刺激其V2受体，使AQP2插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴留V2受体拮抗剂增加肾无溶质水排泄，纠正低钠血症。使转移至腔面膜的AQP2有36自尿中排泄。此类药物称为利水剂（aquaresis）EVEREST研究：4133例CHF病人随机应用tolvapton和安慰剂，结果对长期致残率和死亡率无影响,33,作用：利尿、利尿钠 扩张静、动脉，减轻前、后负荷 减轻左心室重构和纤维化指征：急性失代偿性心力衰竭 SBP90mmHg剂量：首次2ug/kg，然后连续注射 0.01ug/kg/min，持续2448h,重组人BNP Nesiritide,34,心肾综合征的处理利尿剂,过度使用利尿剂导致容量，心输出量，GFR增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率,Gregg C，Am J Med 2006：119：s17,35,尿量与Uosm对肾病进展的影响对MDRD资料的分析,MDRD A组 CRI 非PKD 442例，PKD 139例，GFR 2555ml/min/1.73m2，平均观察2.3年回顾分析24h尿量、Uosm与GFR下降斜率的关系Uosm(mOsm/L)=2UNa+K/24h(mEq)+35.7UUN/24h(g) 24h尿量用体表面积、MDRD饮食和血压矫正Posm用计算公式得出,Uv(L),Hebert LA，AJKD 2003, 41: 692,36,尿量与GFR下降斜率的关系,37,Uosm与GFR下降斜率的关系,38,高尿量/低Uosm致GFR快速降低的机制,增加肾小管内容量和压力，牵张力增加促进间质纤维化 PKD病人促进囊肿生成,39,心肾衰竭时的恶性循环及血液滤过的作用,Canaud B，AJKD 1996，28（S3）：S67,40,缓慢连续超滤（SCUF）,纠正水钠过度负荷（24h超滤30004000ml）减轻前负荷，改善右室功能 影响高压压力受体，调节AVP释放，减轻后负荷，提高心排血量和水排泄超滤钠浓度与血浆相同，尿钠浓度仅50mmol/L清除细胞因子 TNF、IL-1、IL-6水平按4分位数分组，最高与最低组死亡率差2倍减轻神经体液因素因子的负面效应 RAAS、AVP、儿茶酚胺等存活率75左右,41,心肾衰竭的治疗,长期慢性治疗 RAAS阻断剂 SNS阻断剂 阻滞剂 卡地维洛 AVP V2受体拮抗剂 利钠肽 Nesiritide （重组人BNP） 缓慢连续超滤急救治疗 水电解质紊乱 心律失常（VT、VF） 泛滥性肺水肿（flood pulmonary edema）,42,纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，防治心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可,目标,43,心肾功能处于边缘状态RAAS、SNS、AVP水钠过度负荷贫血（心肾贫血综合征）双侧肾动脉狭窄 老年HF，双侧8，单侧26,容量波动造影剂腹泻（抗生素副作用，菌群失调）过度利尿，利尿剂抵抗过度限盐,心肾衰竭 失衡状态,心肾衰竭 脆弱平衡,ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂-BAVP V2受体拮抗剂适度利尿剂维持内源性利钠肽,高钾血症、低钠血症心律失常（VT、VF）、胺碘酮、转复除颤仪泛滥性肺水肿,心肾衰竭,44,心肾衰竭泛滥性肺水肿,促发因素 容量过度负荷 RAAS、SNS、AVP 造影剂 炎症 毛细血管漏综合征 低白蛋白血症（营养、肾病综合征）,45,危重病人毛细血管漏综合征,内皮细胞损伤间质压力降低淋巴回流减少,炎症（TNF-，IL-1、6）,心源性休克分布性休克RAAS、 AVP、SNS,PEEP 水钠潴留 心房直径 抑制ANP CVP、肾静脉压 RAS、SNS活化,毛细血管漏综合征,水肿、肺水肿,ARF,46,泛滥性肺水肿的处理,病例介绍 男性，75岁，因胸痛加重3小时入院。EKG示急性下壁MI（ST抬高型），急性前壁侧壁MI（非ST抬高型）。5天后出现频发室早、室早二联率。阵发性室速，除颤后转为窦性心律，并给予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脉支架，继续PEEP及IABP治疗 入院时血肌酐146umol/L，冠脉造影后血肌酐516umol/L，出现少尿，血浆白蛋白降至21.6g/L，开始用CRRT治疗。间歇出现室性心律失常。并发严重肺水肿，氧分压60.7mmHg，PEEP压力提高至14mmH2O，氧浓度80%。 1小时后静脉输入20白蛋白200ml，CRRT根据血压、脉博调整脱水量，最大量为250ml/h。治疗后肺水肿明显好转。氧分压升至135.7mmHg，血浆白蛋白升至49.0g/L，PEEP压力降至6mmH2O,47,采取上述措施的依据,20白蛋白扩容比为1：4，维持时间4-6h血液透析时白蛋白的半衰期为5h超滤致低血压的切点0.25ml/(kgmin),JASN 2001, 12:S33,48,治疗前,治疗后,49,急性肾心综合征的治疗,心功能异常是继发的，常由容量过度负荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持治疗（renal support）,50,危重病人伴严重AKI者开始肾替代治疗与预后的关系（BEST Kidney研究）,23个国家54个ICU1238例病人，前瞻性观察研究入ICU后开始RRT时血尿素与肌酐的中位数分别为24.2mmo