CRRT技术在急性心肾功能衰竭中的应用

CRRT技术在急性心肾功能衰竭中的应用,急诊科 宋学刚,1,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）又称为 连续性血液净化（ continuous blood purification, CBP ），是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。,2,CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种急危重症救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和胃肠外营养地位同样重要。,3,一.作用机制,1.强大的血液净化作用；2.清除循环中炎症介质；3.调节机体内环境平衡；4.组织间隙液的置换作用；5.改善组织的氧供和氧利用；,4,6.保护血管内皮细胞功能；7.免疫功能的调节作用；8.其它：改善肠道屏障功能不全的作用,一.作用机制,5,一、清除溶质 弥散-清除小分子物质 对流-清除中分子物质 吸附-吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质二、清除水份（溶剂） 超滤,二.原理,6,二.原理,弥 散,7,二.原理,对 流,8,二.原理,膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积,9,二.原理,10,三.适应证,1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI） /急性肾衰竭（ARF）,ARF伴有心血管功能障碍IHD明显加重心血管系统的负荷CRRT缓慢、等渗清除体液，有较好的血流动力学稳定性。ARF伴有脑水肿IHD可导致失衡综合征，增高颅压CRRT血浆渗透压下降缓慢，血流动力学稳定，能保护脑灌注压，CRRT 是ARF伴有脑水肿的首选治疗方法。 ARF伴有高分解代谢CRRT能充分调控体液平衡，保证营养支持需要的大量液体输入，控制好代谢异常。,11,三.适应证,1、肾脏疾病（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等,12,三.适应证,2、 CRRT在非肾脏疾病中的应用：,全身炎症反应综合症（SIRS ）高通透性滤器、体液超滤量大，能有效清除炎症介质败血症成人呼吸窘迫综合症（ARDS）清除炎症介质、减轻肺间质水肿，改善ARDS预后心肺旁路（CBP） 清除过度的容量负荷、减少肺内分流常伴有SIRS,13,三.适应证,2、 CRRT在非肾脏疾病中的应用：,挤压综合症产生大量肌红蛋白，分子量17800d预防ARF发生严重乳酸酸中毒：不断有应用碳酸氢盐透析液或置换液进行CRRT治疗成 功的报道,14,三.适应证,2、 CRRT在非肾脏疾病中的应用：,慢性心衰：对利尿剂、血管扩张剂治疗无效，应用CRRT清除水分， 通过置换液纠正生化异常。肝性脑病清除血氨、假性神经递质（如羟丁乙醇胺）、游离脂肪酸、 酚、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸）急性坏死性胰腺炎清除5羟色胺、组胺、激肽等， 纠正代谢紊乱药物、毒性物质中毒 高通透性滤器，大量液体超滤,15,三.适应证,治疗时机：AKI患者SCr354mol/L，或尿量0.3ml/ (kg.h)，持续24h以上，或无尿达12h；重症AKI患者SCr增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml /(kg.h), 时间达12h，即可行CRRT。对于脓毒血症、重症急性胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,16,四.禁忌证,CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：1、无法建立合适的血管通路。2、严重的凝血功能障碍。3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。,17,五.血管通路,（一） 临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选。提倡在B 超引导下置管, 可提高成功率和安全性。（二） 带涤纶环长期导管:若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。,18,六.并发症,临床并发症出血：血液通路建立与拔除，抗凝；感染和脓毒症；生物不相容性和过敏反应