处方审核与发药交待

门诊药房处方审核与发药交代,张 忠 阳2016年11月21日,一,力,起,努,1,主 要 内 容,2,案例一：不合理处方用药引发的悲剧,案例一： 服用克拉霉素后的5种死法,3,处方审核的重要性，守住最后一道防线,4,案例介绍患者男，67岁，患有心脏病、高血压和糖尿病，长期服用的药物有：地高辛片，硝苯地平控释片，格列吡嗪控释片，辛伐他汀片。患者3天前因受凉后出现咽喉不适，前来医院就诊耳鼻喉科，临床诊断为咽喉炎。医生开具：克拉霉素颗粒，每次0.5g，每12小时一次。医生万万没料到的是，患者用药一周后死亡，最后法院判决院方赔偿患者家属150万元。医生错在哪里？让我们一起来找茬。,5,案例一： 服用克拉霉素后的5种死法,死于横纹肌溶解症,克拉霉素,死于尖端扭转性室性心动过速,死于严重低血糖,死于急性肾功能衰竭,死于地高辛中毒,6,服用克拉霉素后的死因分析,死法1：死于尖端扭转性室性心动过速所有大环内酯类药物，均有QT间期延长、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速等严重不良反应。克拉霉素的禁忌症包括某些心脏病，如心律失常、QT间期延长、充血性心力衰竭等患者禁用。死法2：死于急性肾功能衰竭克拉霉素与钙通道阻滞剂合用可引起急性肾损伤使用二氢吡啶类CCBs的患者风险最高，硝苯地平尤其具有高风险。死法3：死于严重低血糖磺酰脲类药物，最常见的不良反应是低血糖，老年患者是低血糖反应的易感人群。克拉霉素是肝药酶CYP3A4抑制剂，通过抑制格列吡嗪的代谢，增加其血药浓度，增强其降血糖效应。两药联用可引起严重低血糖。,7,死法4：死于地高辛中毒地高辛个体差异大，有效血药浓度范围窄（0.82.0ng/ml）。克拉霉素可清除肠道能灭活地高辛的菌群，因而导致地高辛肠肝循环，可使地高辛血药浓度升高而发生毒性反应。死法5：死于横纹肌溶解症他汀类降脂药可引起肌病，表现为肌肉痛、触痛或乏力，并伴随肌酸激酶升高。肌病有时形成横纹肌溶解，伴或不伴继发于肌红蛋白尿的急性肾衰，由此发生致命性事件。克拉霉素与他汀类药物具有相互作用，尤其是与经CYP3A4代谢的他汀类药物：洛伐他汀和辛伐他汀。,8,案例二：1例发药交待不足引发的悲剧,案例二：1例发药交待不足引发的悲剧- 一粒“泡腾片”,9,多交代一句话，可能悲剧就不会发生,4月27日晚10点多，小明因为感冒发烧，在一家省级医院挂吊针。除了输液，医生还配了两盒药： “头孢克洛泡腾片”1盒，药盒上有一张医院贴的服用标签，上面写着“口服”； “银黄颗粒”1盒，服用标签上写着“冲服”。,10,多交代一句话，可能悲剧就不会发生,输完液后，坐在输液室里的母亲心疼地看着孩子，“吃药吧，吃完药宝宝就好了。”小家伙似懂非懂地由母亲掰开嘴，母亲从标明“口服”的“头孢克洛泡腾片”盒子里拿出一粒直径约6毫米的药丸，塞进宝宝嘴巴，“嘴巴张开，再喝点水下去。”母亲在喂完药后，习惯性地轻轻拍打着孩子。服完药不久孩子出现呼吸困难。 被送进抢救室进行手术。切开气管后，医生终于取出已经化为一摊水的泡腾片残迹，最终因脑部缺氧时间过长，抢救无效死亡。,11,多交代一句话，可能悲剧就不会发生,一般来讲,泡腾片都是需要放入水中冲服的,适用于儿童、老年人以及吞服药丸困难的患者。但如果直接放入口中，就需要特别小心，特别是对小孩子。因为这类药片在化解时需要大量水，而且同时会产生大量二氧化碳。如果孩子在服用时，药片进入喉咙，会将周围的水分都吸收过来，再产生二氧化碳，很容易导致儿童窒息。 这个悲剧带给我们很多思考：如果，父母在给孩子喂药前仔细看了说明书；如果，药房工作人员标明“冲服”而不是“口服”如果，药房工作人员交代注意“冲服”而不是“口服”！没有那么多如果，悲剧已经发生！18个月的鲜活小生命，就因为一次本不该发生的意外而消失了，沉痛,12,服用泡腾片要注意几点：1.要现喝现泡，放置过久，溶解于水中的药物会因氧化而失效。2.水温不能超过80摄氏度。水温过高会使药物有效成分部分或全部失效。3.不能用茶水或饮料泡服，因为会产生化学反应，生成有害的物质。4.儿童要在家长的看护下服用，切莫让儿童自行服用。5.严禁直接口服或含服。6.本品保管中密闭不严、受热或受潮，泡服时会出现不溶物、沉淀、絮状物等，不宜再服用。,13,合理用药的两个重要环节,14,15,药师审方的相关法规,处方管理办法第2、35、36、40、58条（卫生部令第53号 2007.2.14）医院处方点评管理规范第4条（卫生部 2010.2.10）医疗机构从业人员行为规范第35条（卫生部 2012.7.18 ）医疗机构药事管理规定第17、18、28条（卫医政发201111号）关于做好2012版国家基本药物目录实施工作的通知第8条（卫药政发201316号）全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案38号文,16,JCI (国际医疗卫生机构认证联合委员会)论证 -将药师审核处方制度的落实列入论证重要内容 WHO调查指出： 全球的病人有1/3死于不合理用药 而不是疾病的本身 国内不合理用药占用药患者12-30% 药疗事故占医疗事故的30% 原因包括：医师、药师、患者,17,处方管理办法第35条:,处方审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。,18,处 方 审 核 登 记,（1）不规范处方 ：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用遵医嘱、自用等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,19,处方审核登记,（2）用药不适宜处方： 2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。,20,处方审核登记,（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,21,典型处方一,22,典型处方二,23,本院复方制剂,西药：复方甲氧那明(氨茶碱、那可丁、氯苯那敏)复方甘草口服液（复方樟脑酊、甘油、浓氨等）复方利血平片（氢氯噻嗪、维生素b6，b1、氯化钾、异丙嗪等）复方地芬诺酯（阿托品）胃铋镁颗粒（碳酸氢钠）复方阿嗪米特（胰酶）复方甘草酸苷（甘氨酸、蛋氨酸）复方雷尼替丁（枸橼酸铋钾）复方氨酚烷胺（对乙酰氨基酚、金刚烷胺、人工牛黄、咖啡因）去痛片（氨基比林、非那西丁、咖啡因、苯巴比妥）复方锌布颗粒（葡萄糖酸锌、布洛芬、氯苯那敏）三维亚铁咀嚼片（富马酸亚铁、维生素c、维生素b12、叶酸）中成药：新癀片（吲哚美辛）消渴丸（格列苯脲）健脾生血（硫酸亚铁）安神补脑液（维生素b1）强力枇杷露（薄荷脑）,24,25,交待药物用法、用量,交待患者正确使用药物,交待用药注意事项,交待药品贮存条件和方法,门诊药房发药交待主要内容,26,1.口服药物服用时间基本概念,27,1.药物服用时间的选择,28,1.药物服用时间的选择,29,1.降糖药的服用时间,30,2.交待用药方法,硝酸甘油舌下含服咀嚼片应嚼碎后服硝苯地平控释片应整片吞服泡腾片应用水泡化送服,克霉唑阴道片,氟比洛芬巴布膏二硫化硒洗剂沙美特罗替卡松粉吸入剂,葡萄糖酸钙注静注（不可肌注）,玻璃酸钠滴眼液左氧氟沙星滴耳液,31,3.交待用药剂量（通俗易懂）,避免药物剂量过大，应严格按照医师处方和药品说明书的推荐剂量使用，提醒病人勿自行增加剂量。 一般感冒药最多使用57天。许多感冒药中都含有对乙酰氨基酚，解热镇痛药退热时要交代清楚“必要时服用”，不要让有些患者急于退热在短时间内多次重复用药，引起大汗淋漓甚至虚脱。要告知患者， 当体温超过38.5时口服，若持续发热，可间隔46小时重复用药1次，一天最多不超过四次。 外用制剂要交待几片、几喷、几滴等。,32,泡腾片 严禁直接服用或口服 ,舌下片 含后 30 分钟内不宜吃东西或饮水 咀嚼片 在口腔内的咀嚼时间宜充分； 用于中和胃酸时，宜在餐后 12 小时服用 含漱剂 含漱后不宜马上饮水和进食，以保持口腔内药物浓度 阴道栓 给药后 12 小时不排尿 直肠栓 推入直肠，距肛门口成人 3cm，儿童 2cm；给药后 12 小时不排便 缓、控释剂 一般应整片或整丸吞服，严禁嚼碎和击碎分次服用； 给药时间固定,4.交待患者正确使用药物,33,如何使用 舒利迭,1、打开外盖：用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上。 向外推动拇指直至盖子完全打开。,2、准备吸药：推开握住准纳器使吸嘴对着自己。向外推滑动杆直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。,34,3、吸入药物：先将气慢慢呼出（不要对着吸嘴呼气），再将吸嘴放入口中深深地平稳地吸入药物，切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出。4、屏气：继续屏气约5-10秒钟，然后经鼻将气慢慢呼出，关闭准纳器外盖。 为防止口腔炎，用后应漱口,35,4.交待用药注意事项,抗组胺药：交待患者可能引起嗜睡，不宜驾车、操作机械或高空作业。降糖药：自备糖果或糖水。肝炎抗病毒药：按疗程服用，不可随意停药，定期抽血查肝功能，病毒复制值指标。排泄物颜色的改变如服用铋剂：枸橼酸铋钾（大便变黑）交待饮食对药物的影响：服用抗生素不要饮用牛奶。服用保钾利尿剂期间，不吃香蕉、橘子。服用他汀类药物不能与柚子一起吃等。,36,5.交待药品贮存条件和方法,冰箱保鲜28度，有的有特殊要求，如前列地尔要求不超过5度。储存方法如栓剂变软，可放入冰箱或凉水中，直到变硬为止；糖衣片，如丙戊酸钠片，也可以放置在冰箱保鲜，使用时应拿取所需剂量，其余放回保鲜，避免潮解。,37,38,消化系统药物瑞吧派特：用于治疗十二指肠溃疡时，应交待早、晚及睡前服用。磷酸铝凝胶：治疗普通胃炎，于饭前服用，治疗食管疾病应在饭后及睡前服用。十二指肠溃疡则在饭后3小时及疼痛时服用，用前要振摇均匀。肾衰及高磷血症患者禁用。蒙脱石散:食管炎患者饭后服用；其他患者宜于两餐间服用，急性腹泻时立即服用，首剂加量。双歧三联活菌/酪酸梭菌活菌：饭后半小时用温水送服，婴儿服用可剥开胶囊倒出药粉，温水送服。如必须服用抗菌药物时,需交待与其错开2小时服用。镁加铝咀嚼片：餐后1-2小时或睡前咀嚼碎后服用。,39,呼吸系统药物桉柠蒎肠溶胶囊：宜于饭前半小时，凉开水送服，禁用热开水，因为本药含有易受热分解的不饱和烯烃键。并嘱咐病人整天有空时多饮水，利于痰液稀释排出。复方甲氧那明胶囊:孕产妇、哮喘危象、严重心血管疾病、未满8岁的小儿禁用。孟鲁司特片：适用于15岁以上人群，孟鲁司特咀嚼片：适用于214岁儿童。一般是睡前服用。钙磷调节剂醋酸钙片：适应症为慢性肾功能衰竭所致高磷血症，每日三次，每次24片。高血钙者禁用，建议每2周测血钙。醋酸钙胶囊：用于预防和治疗钙缺乏症，即常说的补钙，每日一次，一次一粒。阿伦磷酸钠：适用于绝经期后妇女的骨质疏松症，本品必须固定于每天第一次进食或服用其他药物前的至少半小时，用不少于500ml白开水送服，用药后至少半小时不能躺卧。,40,降糖药物二甲双胍片：发热、昏迷、感染等应激状态，外科手术和使用含碘造影剂做检查时，应暂时停止服用本品，因可能导致急性肾功能恶化服用本品至少要间隔48小时。胰岛素的储存须保存在28温度的冰箱中。正在使用中的胰岛素，只要放在室内阴凉处就可以了。开瓶使用中的瓶装胰岛素可以放在冰箱的冷藏室中，保存约3个月。使用中的胰岛素笔芯不要和胰岛素笔一起放回冷藏室中，可随身携带保存4周。混浊型胰岛素若是被震摇几个小时或是没有适当保存时便可能会形成团块，这时胰岛素就应该丢弃。1、 胰岛素因避免高温和日光直晒。2、胰岛素应保存在2-8的冰箱中，未开启的胰岛素应在保质期前使用。3、开启的胰岛素放在冰箱内的保质期一般为1月，注明开启时间。4、切记不要把胰岛素放在冰箱的冷冻层，结冰的胰岛素不能使用，只能放在冷藏室内5、注射前从冰箱中取出胰岛素后在室温放置20分钟后注射。6、安装了胰岛素笔芯的注射笔，请不要在冰箱内保存，放在阴凉处即可。7、乘飞机旅行时应将胰岛素随身携带，不要放在寄托的行李。,41,心脑血管类药物硫酸氢氯吡格雷：不与抑制CYP2C19的药物联用，包括奥美拉唑、埃索美拉唑、氟伏沙明、氟西汀、伏立康唑、卡马西平等。原因是氢氯吡格雷是通过CYP2C19代谢，合用将使本品活性降低。氢氯噻嗪、呋塞米低钾、高尿酸 阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯高血钾 洛尔类支气管痉挛、心功能抑制 普利类刺激