多器官功能不全

第十章多器官功能障碍综合症,1,学习目标,掌握MODS的概念掌握MODS的护理措施理解MODS的病因、护理评估、救治了解MODS的发病机制,2,历 史 沿 革,第一次世界大战：失血 休克,第二次世界大战：输血防治休克,朝鲜战争：休克复苏 急性肾衰,越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征 (ARDS),1973年：Tilney 序贯性系统衰竭,1977年：Eiseman 等提出MOF/MSOF,1991年：美国胸科协会、危重病急救医学学会, MODS,3,MODS产生的历史背景,70s1973年Tilmey报道18例腹主动脉破裂手术成功病情隐定后不久相继出现肾功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、中枢神经系先后衰竭90死亡(称为序贯性系统衰竭)由此得知急性大量失血和休克可使原来未受累的器官在术后发生衰竭。,4,多器官功能障碍综合征,1995年10月在庐山全国危重病急救医学会上，中华医学会急诊医学会、中国中西医结合学会急救医学专业委员会决定将该综合症命名为,多器官功能衰竭综合症（MODS）,5,概 念MODS,原无器官功能障碍的患者严重创伤、感染和休克同时/相继出现2个或以上器官系统的功能障碍,6,特 点MODS,发病急多发的、序贯的器官功能障碍病人发病前器官功能良好，一旦治愈， 功能可完全恢复。可逆的病死率高：60%,7,单个器官：15-30% 2个器官：45-55% 3个器官： 80% 4个器官：很少存活 呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大MODS占外科ICU 死亡病例的50-80%。,MODS死亡率,8,MODS各器官发生百分率 94.1% 88.1% 78.6% 26.9% 肺 肝 肾 消化道出血,9,MODS常见病因,大手术和严重创伤严重感染和败血症休克诊疗失误,10,MODS 的发生机制,全身炎症反应失控 血流量减少和再灌注损伤 肠道细菌移位 细胞代谢障碍,创 伤感 染休 克,11,一、全身炎症反应失控：MODS发生基础,全身性炎症反应综合征SIRS（Systemic inflammatory response syndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 SIRS 判断标准： T 38 / 90次/min ； R 20次/min / PaCO2 12109/L / 4109/L,12,代偿性抗炎反应综合征，CARS（compensatory anti-inflammatory response syndrome） 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。 1996年，Bone提出此概念,13,促炎介质,促炎介质,细胞死亡器官功能障碍,免疫抑制感染易感,SIRS,CIRS,促炎介质,14,二、器官血流量减少和再灌注损伤,创伤失血,休克,各器官血流量下降,复苏,组织缺血,内皮损伤,出血水肿,自由基炎性介质,交感-肾上腺髓质系统,儿茶酚胺,15,三、肠道细菌移位 (bacterial translocation),肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位细菌移位的条件： 肠道菌群失调：G-细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障结构或功能障碍,16,肠缺血再灌注损伤炎症介质,肠屏障功能损害对其他器官的影响,烧伤创伤 大手术休克,肠粘膜损伤、内毒素进入血,肠源性感染内毒素血症,远隔器官损伤(肝肺),17,四、细胞代谢障碍,细胞高代谢 应激激素分泌增多 创面热量丧失 细胞因子作用 发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等,18,第二节 护理评估,19,脏器功能障碍的判断,循环系统的变化：心衰、心源性休克呼吸系统的变化：肺水肿、肺出血、肺不张肝功能的变化：肝损伤、肝衰肾功能的变化：急性肾衰胃肠道变化：胃溃疡、出血、坏死DIC,20,心功能障碍,原发：心源性休克继发：休克中、晚期,血压进行性下降,受体兴奋,心率增快收缩性增加,耗氧增加,酸中毒、高血钾心肌内DIC心肌抑制因子内毒素,21,休克肺,内毒素白细胞微聚物,氧自由基炎症介质,过滤,肺,血管内皮细胞肺泡上皮细胞,损伤,淤血、水肿透明膜形成灶性肺不张DIC,通气障碍弥散障碍通气/换气比例失调,PaO2,呼吸困难,22,肾功能的变化肾功能不全常见(40-55%) 早期肾缺血,GFR,功能性肾衰,肾毒素,肾小管坏死、堵塞,器质性肾衰,少尿,血肌酐和尿素氮,高钾血症,酸中毒,23,肝功能的变化,休克,肠屏障功能降低肝功能严重受损,内毒素入血,肠源性内毒素血症酸中毒DIC,恶性循环,肝功能不全常见(95%) 转氨酶和胆红素升高肝衰少见 (10%),24,胃肠道功能的变化,缺血,酸中毒DIC,腹痛、消化不良呕血、黑便,应激性溃疡,25,MODS的诊断、预后,诊断依据：诱发因素全身炎症反应综合症多器官功能障碍MODS评分标准 （1995年庐山全国危重病学术会议通过的）,26,第三节 MODS的救治与护理,防治原则：（一）防治病因、控制感染（二）防治休克及缺血-再灌注损伤（三）循环支持（四）呼吸支持（五）肾功能支持（六）肝功能支持（七）营养代谢支持（八）DIC的防治,27,防治病因、控制感染,外科处理选择性消化道去污染减少侵入性诊疗操作提高患者的免疫力合理使用抗生素,28,肝功能支持,补充足够的能量，维持充足的血容量，纠正低蛋白血症控制感染、发现和祛除感染灶，避免使用注意在肝脏代谢的抗生素支持疗法，有条件医院可开展人工肝透析、肝脏移植等,29,防治休克及缺血-再灌注损伤,纠正显性的失代偿性休克消除隐性代偿性休克自由基清除剂的应用,30,循环支持,维持充足的血容量维持有效心功能 降低心脏的负荷 利尿剂 增强心肌收缩力,31,呼吸支持,保持呼吸道通畅氧气治疗 高流量系统给氧 低流量系统给氧 机械通气,32,肾功能支持,少尿期多尿期恢复期,33,护理措施,了解MODS的病因掌握各器官系统衰竭的表现严密观察病情保证营养和热量的摄入预防感染,34,各器官系统衰竭的表现,呼吸衰竭：进行性呼吸困难、发绀、肺顺应性降低、Pao2低于60mmHg肾功能衰竭： 尿量或多/少，血肌酐：176.8mmol/L 尿素氮17.85m