肺部感染的思考

肺部感染诊断的思考,1,1、临床医生面临的问题2、人类与微生物3、肺-气道免疫4、免疫损伤与感染5、不同病原体感染与免疫功能6、肺部感染诊断的难点,2,1、临床医生面临的问题2、人类与微生物3、肺-气道免疫4、免疫损伤与感染5、不同病原体感染与免疫功能6、肺部感染诊断的难点,3,思维方式局限人类对自身、疾病认识的局限医疗技术远不能解决所有的问题疾病谱的变化、各种新免疫抑制（调节）剂、广谱抗菌素的使用、新发感染性疾病等,4,医学教育的缺陷缺乏医学人文学的教育，包括：文学、哲学、历史、艺术、法律、经济、政治学、神学和人类学等。医学人文学在医学中具有正当合理的位置，不应只是一种绅士的品质，不是为了显示医生的教养，而是临床医生在做出谨慎和正确决策时应具备的基本素质，如同作为医学基础的科学知识和技能一样。,5,胡大一说，医学是最需要学点哲学的学科 要做到“通天理、近人情、达国法” 通天理：疾病的发生、发展过程；“道”,6,感染、免疫与炎症,免疫 病原体 感染 炎症,7,感染与免疫在本质上是相互对立的，病原体与宿主免疫系统的相互作用贯穿感染过程始终。,8,1、临床医生面临的问题2、人类与微生物3、肺-气道免疫4、免疫损伤与感染5、不同病原体感染与免疫功能6、肺部感染诊断的难点,9,人类与微生物一个健康成年人大约由1013个体细胞组成，而全身定植的正常微生物总数高达1014个。 微生物与微生物之间、微生物与宿主之间保持动态的微生态平衡（microeubiois） 。在长期进化过程中形成的，与人类共生存，共生菌。,10,微生物组学,2001年Joshua Lederberg 教授提出了微生物组学： “microbiome”: the ecological community of commensal , symbiotic, and pathogenic microorganisms that literally share our body space与人类共享人体空间的共生或致病微生物群落。是与蛋白质组学代谢组学、基因组学一样的组学概念。,11,12,共生菌参与免疫系统的发育共生菌参与固有免疫：维持上皮细胞正常的屏障、通过竞争营养和定居空间干扰病原体入侵参与适应性免疫维持粘膜局部免疫平衡共生菌侵袭能力低下开放的粘膜免疫系统对共生菌低应答或不应答,13,微生态失调（microdysbiosis）：在外环境影响下，由生理性组合转变为病理性组合的状态。微生态失调分为： 菌群失调（比例失调） 定位转移 宿主转换,14,1、临床医生面临的问题2、人类与微生物3、肺-气道免疫4、免疫损伤与感染5、不同病原体感染与免疫功能6、肺部感染诊断的难点,15,1）呼吸道的结构特点2）免疫相关的组织解剖特点 鼻相关淋巴组织、支气管相关淋巴组织3）固有免疫4）适应性免疫应答,16,呼吸系统的特点,功能：气体交换结构：开放、与外界相同 肺循环接受全身循环血流 气道、丰富的结缔组织、毛细血管网 同时有完整的防御系统,17,肺-气道免疫,18,气道每天吸入15,000L含各种有机或无机污染物的空气免疫系统准确区分无害和有害抗原刺激，适时产生免疫应答并清除抗原。精准调控免疫应答的强度和持续时间,19,1、临床医生面临的问题2、人类与微生物3、肺-气道免疫4、免疫损伤与感染5、不同病原体感染与免疫功能6、肺部感染诊断的难点,20,常见免疫损伤的类型,1）呼吸道粘膜的完整性受损：病毒感染后、物理因素2）中性粒细胞减少3）细胞免疫缺陷 4）体液免疫缺陷 5)宿主非特异性免疫功能下降：高龄、营养不良、糖尿病、肝硬化、酒精中毒等,21,2)中性粒细胞减少,中性粒细胞是抵抗许多细菌和真菌感染的基本防御机制。中性粒细胞在微生物产生的信息和宿主产生介质的诱导下从血流进入肺泡腔。当中性粒细胞绝对值1109/L肺部感染的发生率升高，尤其0.5109/L会自发发生内源性感染。持续时间较短感染的危险性较小；若超过10天危险性大大增加；持续3周以上真菌感染的几率显著增加。,22,常见的微生物,细菌：革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、大肠埃 希菌、肺炎克雷伯，金葡菌、表皮以 及星形诺卡菌。 真菌：曲霉菌、毛霉菌,23,3) 细胞免疫受损,T淋巴细胞免疫是消除下呼吸道细胞内感染所必需的，对细胞外的病原体感染也有一定的防御作用，如卡氏肺孢子虫。,24,下呼吸道细胞内病原体,细菌：军团菌、分枝杆菌、诺卡菌、红球菌真菌：新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎牙生菌、粗球孢子菌衣原体立克次体原虫：鼠弓形体病毒：疱疹病毒、巨细胞病毒、呼吸道病毒,25,常见的原因：免疫抑制剂治疗、AIDS、淋巴瘤、实体器官移植,26,4) 体液免疫,体液免疫由B细胞分化来的浆细胞产生特异性的抗体来实现，在宿主防御含细胞溶解酶的呼吸道病毒和有荚膜的细菌如肺炎链球菌和流感噬血杆菌的感染中发挥重要作用。,27,体液免疫缺陷对抗原刺激不能产生特异性抗体易感性大小取决于血清IgG水平， IgG在200mg/dl以下易反复发生细菌感染。常见于淋巴瘤、急慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、激素使用、化疗等。,28,常见的感染微生物,细菌：肺炎链球菌、流感噬血杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌病毒：CMV、RSV真菌：卡氏肺孢子虫,29,5) 非特异性抵抗力下降,高龄糖尿病营养不良肿瘤,30,1、临床医生面临的问题2、人类与微生物3、肺-气道免疫4、免疫损伤与感染5、不同病原体感染与免疫功能6、肺部感染诊断的难点,31,病原体感染对免疫功能的影响,增强机体的免疫功能 疫苗接种 - 体液免疫；微生物（短小棒状杆菌）- 细胞免疫抑制机体的免疫功能 病毒：HIV、麻疹、风疹,32,细菌感染与免疫,胞外菌致病主要取决其侵袭力、产生的毒素等机体的防御机制主要为固有免疫，细胞免疫起一定作用，但不占重要地位。,胞内菌的感染与免疫1）细胞内寄生：决定了其致病性和免疫原性2）低毒性3）慢性过程：决定感染和保护性免疫间的动态平衡4）主要诱导细胞免疫应答5）肉芽肿形成6）迟发型超敏反应,33,病毒感染与免疫,机体对病毒感染的免疫防御机制 1）固有免疫：干扰素、NK细胞等 2）适应性免疫：体液免疫和细胞免疫,34,病毒感染引起组织的损伤,1）对组织器官的亲嗜性与直接损伤感染的宿主细胞2）免疫病理损伤 免疫复合物病毒感染后引起自身免疫性疾病 激发适应性免疫应答-SARS 导致机体免疫抑制状态-HIV,35,真菌感染与免疫,感染的真菌可以在胞外组织或吞噬细胞内生存机体抗真菌主要是固有免疫：中性粒细胞、吞噬细胞适应性免疫发挥重要作用体液免疫应答抵御真菌感染的作用始终存在争议,36,1、临床医生面临的问题2、人类与微生物3、肺-气道免疫4、免疫损伤与感染5、不同病原体感染与免疫功能6、肺部感染诊断的难点,37,肺部感染诊断的难点,1、好发于老年人多存在基础疾病2、多发生在免疫受损的患者发生感染时症状不典型3、影像学表现缺乏特异性4、病原体获取困难,38,肺部感染诊断要点1）临床诊断 =发热+系统或局部表现+影像学变化2）病原学诊断3) 鉴别诊断,39,发热是感染吗？机体发生感染时的重要症状感染不是发热的唯一原因,40,影像学变化“同影异病、同病异影”“影像诊断”是经验医学,41,病原学诊断 （1）各种分泌物、体液和体液培养 （2）血清学检查 （3）组织学检查,42,如何看待病原体的检查结果,“准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗”,43,实验室与临床的不和谐,WHY?!,我认真做了的呀!,44,45,呼吸道的特点 开放性 上呼吸道定植病原体种类繁多而复杂 咳痰途经口咽部不可避免地受到污染，唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml,46,获得准确结果的重要环节,1.及时采集微生物标本2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂6.送检标本应注明来源和检验目的,47,痰标本采集要求,在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须立即进行实验室处理取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于25个，白细胞小于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。 临床上有多少痰标本合格？,48,血标本采集要求,尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养每位患者每次采血最少2份，3份更好多个穿刺部位采血,49,微生物学检测结果,确定：血、胸液培养出病原菌；经 BF 或人工气道吸出物，或105cfu/mlBALF 标本，104cfu/ml；防污染毛刷，103cfu/ml尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团菌（酶联免疫法）