肺部感染护理查房演示

气管插管病人的护理查房,2017.6.2830区黄晓华,1,病史概述：,患者，施仲樵，男性，80岁，于6.18 17:20因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10余天，再发加重4天入院。入院体查：T38，P96次/分，R20次/分，Bp180/96mmHg，神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射存在，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢无浮肿，全身多处陈旧性压疮。辅助资料：我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，少量心包积液。血气示：PH 7.475， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l ，SO2 70%，血生化示： k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常规: WBC 6.47109/L、N（中性粒细胞） 92.31%、L（淋巴细胞）3.62%；心电图示窦性心动过速。,2,入院诊断：1、肺部感染、少量心包积液 2、高血压性心脏病、心律失常 3、高血压病（3级）很高危 4、脑出血后遗症期 5、脑梗塞后遗症 6、2型糖尿病 7、前列腺增生 8、心功能2级,3,诊疗计划：1 、完善三大常规，生化、血清肌钙蛋白、BNP、CRP、血气,床边心电图等相关检查。2、治疗上抗感染，止咳化痰、抑酸护胃、降压等处理3、告病危，监测生命体征,4,6月18日入院当天晚上出现血压下降，血氧饱和度下降，波动50到80%，查体神志呈浅昏迷状，呼吸急促，考虑急性呼吸衰竭导致一过性血压下降，立即吸痰，加强补液，并请麻醉科会诊协助行气管插管。插管后连接呼吸机辅助呼吸，应用多巴胺组升压，静脉补液，加强吸痰、翻身、拍背，密切观察病情。6月22日血压控制较好，暂停多巴胺应用，考虑年龄大，血管弹性差，无法静脉输液，给予穿刺右锁骨下深静脉置管，因气管插管无法留置胃管，只能加强静脉营养。6月24日患者气管插管下低流量鼻导管吸氧，指脉氧尚可，超过12小时，故拔管。6月25日给予留置鼻胃管进行鼻饲留置饮食。,5,护理诊断：,清理呼吸道无效：与痰液积聚、无法咳痰有关气体交换受损：与气道内痰积聚、肺部感染有关活动无耐力：与氧的供需失调有关自理生活缺陷:与疾病限制绝对卧床、乏力有关营养缺乏：与病情重无法进食有关焦虑：与担心疾病预后有关皮肤完整性受损：长期卧床有关呼吸形态改变：与使用人工气道机械呼吸有关,6,护理诊断,舒适的改变、便秘、焦虑等潜在并发症：窒息的危险、感染性休克,7,清理呼吸道无效相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关,1）环境：维持合适的室温（18-20 ）和湿度（50 -60 ）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。2)饮食的护理：给予鼻饲留置饮食，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。3）雾化吸入和胸部叩击4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应,8,潜在并发症相关因素：感染性休克,1）病情监测:生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。2）吸氧:给予吸氧维持PO260mmhg，改善缺氧状况3）补充血容量：建立两条静脉通道，维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。4）用药的护理：给予多巴胺等血管活性药物5）控制感染6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。,9,压疮的护理：,1、定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每1、2小时翻身1次，使用压疮保护贴。2、 保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。3 、局部护理：每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒4、 重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。,10,胃管护理：,1胃管口用纱布包裹后夹住，防止胃内液体流出。 2鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。 3鼻饲期间保持口腔卫生。 4.每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38左右为宜。灌注量不宜过多（以200ml为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。,11,清理呼吸道无效相关因素：与痰液积聚有关,1.营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%；2.给予营养丰富，易消化的食物；3.注意休息；生理和心理；4.加强心理方面的护理或支持；5.观察病情变化；,12,气体交换受损相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关,护理措施1）保持室内空气新鲜2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难，持续高流量吸氧（面罩）3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出 4）心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气5）按医嘱给予雾化及化痰药,13,活动无耐力相关因素：与氧的供需失调有关,护理措施：1）绝对卧床2）做好生活护理3)制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动,14,焦虑相关因素：与担心疾病预后有关,护理措施：1)评估患者焦虑的原因、程度2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪4）必要时使用镇静剂,15,自理生活缺陷相关因素:与疾病限制绝对卧床、乏力有关,护理措施：1）加强基础护理和生活护理2）将呼叫器放在患者伸手可及之处3）经常巡视病人，以满足患者所需,16,重点：气管插管的护理,17,一、妥善固定，二、病情观察：三、气道管理四、气囊管理五、加强基础护理六、尽早给予胃肠营养。 七、心理社会支持八、拔管程序：,18,插管固定器固定法：气管插管成功后，先将导管滑入固定器中心孔内，将咬合板放入患者上下门齿之间，在确认气管插管的深度后，从侧面拧紧螺帽，固定带环绕颈部1周，从固定器另一端小孔穿过，最后扣紧尼龙搭扣。传统的固定方法，气管插管旁放置口含管，用胶布将口含管交叉固定于患者的面颊部。,19,20,21,22,二、病情观察：,1、呼吸系统 2、循环系统 3、腹部情况 4、尿量：5、体温：,23,1、呼吸系统,监测血氧饱和度；密切监测病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步；观察两侧胸廓动度、听诊呼吸音是否对称；胸部x线检查，了解气管插管的位置；血气分析是机械通气过程中判断通气及氧合情况的重要指标，及时、动态的观察病人情况；根据检查结果及时调节呼吸机参数；观察痰量、颜色及性状的改变。,24,2、循环系统,机械通气 病人可出现血压下降，心率改变，心律失常原因：正压通气使肺泡容积增加挤压心包腔，胸内压增高使回心血量减少，心排出量下降，导致血压下降。,25,3、腹部情况,观查有无腹部胀气和胀鸣音减弱。造成原因：机械通气的病人，由于人机配和欠佳，通气量过大，使病人吞入过多气体；长时间卧床不动，造成肠蠕动减慢。,26,4、尿量：密切观察尿色、性状、比重及渗透压的变化。5、体温：体温的上升与下降。,27,1、气道的湿化和温化 2、在气道管理方面还需要进一步湿化 3、保持气管导管通畅,28,气管插管的病人失去了上呼吸道的温湿化功能将导致气管、支气管粘膜水分的过度丢失，若不对吸入气体进行湿化和温化，将导致粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，进而可能导致气道阻塞、肺不张和肺部感染等并发症的发生。,29,通过吸出的痰液、湿化情况，选用湿化液，选用0.9%NS+盐酸氨溴索，盐酸氨溴索是溶解粘液的祛痰药，能裂解痰中的酸性粘多糖，抑制酸性粘多糖在腺体杯状细胞中的合成，降低痰液的粘稠度，还有抗氧化的作用，增加抗生素的作用。,30,吸痰时严格无菌操作，由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的机会。因此我们在工作中更要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更换防止医源性肺部感染，口腔、气管吸痰管要严格分开。每次吸痰做到一次一管一手套。,31,规范吸痰：,根据气管导管口径的不同，选择不同口径的吸痰管，吸痰管最大外应小于气管内导管内径的/。以免堵塞气道，吸痰管插入深度以气管插管再延长1cm为宜，吸痰前后吸入纯氧2min，每次吸引不超过15秒。严格无菌技术操作。吸痰过程动作轻柔、准确、快速。,32,四、气囊管理,临床上多用低压高容量气囊气管导管、在操作中一般不需要气囊放气，选择导管型号要适宜，根据病人的循环情况及充气。充气一般510ml，压力在25mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。最理想的气囊压力为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力，称为最小封闭压力，,33,最小封闭压力寻找步骤,将听诊器放置于颈部及气管部位，给气囊充气、听不到气流声，正压通气时，逐渐从气囊抽气指导吸气压力达到高峰时出现少量漏气为止。定期气囊放气主要解决的问题：避免气管粘膜长时间受压引起溃疡或坏死。,34,五、加强基础护理,口腔护理每日2次。卧位舒适，为预防呼吸机相关性肺炎采取床头摇高30-50度。加强皮肤护理预防压疮的发生。,35,六、尽早给予胃肠营养,维持正常的消化道功能，气管插管后病人属负氮平衡出汗多，消耗大，加强营养，为尽早脱机拔管做准备。,36,七、心理社会支持,与机械通气病人交流的常用方法一无声交流法 1.写 2.手势 3.图画板或词组卡片（二）有声交流法,37,八、拔管程序：,（1）拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管，安排在上午拔管。 （2）拔管前向病人做好