脑积水的内镜治疗

脑积水的内镜治疗,1,概述,定义：脑积水是脑脊液在脑室或蛛网膜下腔过度积聚。病因：1 脑脊液分泌过度 2 脑脊液通路梗阻 3 脑脊液吸收障碍,2,分类,梗阻性脑积水交通性脑积水,3,梗阻性脑积水,室间孔梗阻中脑导水管狭窄第四脑室正中孔和外侧孔阻塞,4,辅助检查,通过CT和MR检查，MRI可鉴别梗阻性或交通性脑积水。MR还可显示梗阻部位等情况。,5,脑积水的内镜治疗方法,第三脑室底造瘘术导水管成形术透明隔造瘘术脉络丛烧灼术脑室-腹腔分流术,6,第三脑室底造瘘术,第三脑室底造瘘术主要优势：免带分流管。自然内分流 。,7,适应证,第三脑室扩大明显，三室底平坦或下疝。 桥前池无明显狭窄或变形。 室间孔无明显狭窄或变形。 脑室压大于80mmH2O。,8,禁忌证,交通性脑积水第三脑室底较厚，宽度小于7mm 严重的第三脑室底下疝，造成脚间池粘连 有反复出血或感染病史；先天性导水管狭窄；常压性脑积水等应慎重考虑。,9,手术定位,通常采用冠状缝前12 cm，中线旁23cm处钻孔，手工穿刺。立体定向或导航下穿刺侧脑室。,10,手术切口的选择,参照患者的年龄和头皮情况选择切口。成人采用直切口，钻孔。儿童采用弧形切口，小骨瓣开颅。,11,手术器械,多采用硬性内镜冲洗装置专用双极电凝：长杆手柄，剪式电极头专用的活检钳和显微剪刀专用的球囊导管，用于扩张瘘口。,12,手术技巧,入路要使内镜能顺利通过室间孔，抵达第三脑室底。 操作轻柔，避免出血。内镜选择,13,第三脑室底常见形态,下疝,平坦,松弛,缺损,14,第三脑室底造瘘,造瘘口选在漏斗隐窝和乳头体之间。瘘口直径不应小于5mm。需将内镜通过Liliequist膜，观察桥前池情况确保内分流通畅。,15,16,第三脑室底造瘘,17,术后处理,术后第1天做腰穿，放脑脊液2030ml.第2天取半坐位，以利脑脊液循环通路建立。,18,疗效评价,术前和术后神经系统症状和体征的变化。术后CT和MR改变，MR脑脊液电影可判断造瘘口的通畅程度。约60%患者术后出现神经系统症状和体征的改善，而脑室的大小无改变或变化不明显。第三脑室底造瘘术后，2/3以上的患者无须再行分流术。,19,术前 术后,20,MR脑脊液电影,21,手术并发症,瘘口过于偏前，术后可出现短暂的尿崩；损伤乳头体，可引起术后记忆力缺失。瘘口过于偏外，可导致动眼神经麻痹。术中打通Liliequist膜，沿着斜坡操作，可能 损伤外展神经。50%的患者术后有不同程度的头痛和头晕。52%的患者术后出现发热。继发感染。,22,脉络丛烧灼术,用于治疗交通性脑积水 。手术用双极电凝烧灼脉络丛。注意保护脉络丛附着结构，如穹窿、丘脑和海马等。术中用林格氏液冲洗脑室，将烧灼产生的组织碎屑冲出。,23,脉络丛烧灼前,脉络丛烧灼后,24,透明隔造瘘术,用于治疗非对称性脑积水。多在三角区入路，在透明隔上无血管区进行造瘘。采用额角入路，在冠状缝前1cm，中线旁开45cm处钻孔。造瘘口直径不小于510mm。,25,透明隔造瘘术,26,囊肿-脑室（脑池）造瘘术,脑室或脑池相关囊性病变，引起梗阻性脑积水。瘘口尽量开大，使囊液进入正常的脑脊液循环，防止瘘口闭塞。,27,透明隔囊肿脑室造瘘,28,脑室内分隔的治疗,由各种炎症粘连所致，脑室内分隔形成多腔，脑室系统不规则扩张，治疗较为困难。在内镜引导下尽可能打通分隔，恢复脑脊液循环。,29,炎症后的组织内有大量的新生血管，结构较脆，易引起出血。,30,内镜在脑室腹腔分流术中的辅助作用,脑室腹腔分流术中，内镜作用是将分流管脑室端置于合理的位置。在内镜引导下置管，避开脉络丛，尖端与脑室壁保持一定距离。,31,32,导水管狭窄的内镜治疗选择,若导水管阻塞部位长，应采用第三脑室底造瘘术。若导水管由一薄膜闭塞或阻塞部位短，可采用导水管成形术。肿瘤引起的导水管闭塞，或导水管易发生闭塞，可在闭塞部位放置支架。,33,导水管狭窄,34,导水管成形术的优点,恢复脑脊液通路的生理状态。有时第三脑室底不宜造瘘 。,35,导水管成形术并发症,眼球运动不协调Parinaud综合征动眼神经或滑车神经麻痹损伤导水管周围灰质,36,脑积水合并脑室系统炎症,脑室系统炎性改变，常伴有脑脊液的吸收障碍引起的脑积水，脑室内形成炎性分隔。