心电图医学幻灯片

肺 炎Pneumonia,.,肺炎定义,系不同病原体或其他因素所致肺部炎症典型肺炎临床上表现为发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部中细湿啰音,.,肺炎是儿科的一种常见疾病 在世界范围内，每年有1.56亿肺炎患儿，其中1.51 亿在发展中国家；中国肺炎患儿每年发病人数高达2.1千万人，占住院儿童总人数的24.5%-56.2% 肺炎是引起五岁以下儿童死亡最常见病因 每年大约200万儿童死于肺炎,Bull World Health Organ. 2008;86(5):408-16,流行病学,.,.,1.王艳萍等. 中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-2642.UNICEF/WHO. Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006 Sep,中国5岁以下儿童前十位病种死因死亡率比较,（1/10万）,肺炎是中国5岁以下儿童死亡率最高的疾病,.,1-4岁,2008年国家卫生部5岁以下儿童死因监测数据： 1-12月龄婴儿肺炎占所有死因的46.8% 1-4岁幼儿肺炎占所有死亡原因的15.4%,Rudan I, et al. The Lancet 2010;375:1083-1089,肺炎是中国1月龄-5岁以下儿童重要死亡病因,1-12月龄,.,按病理及X线表现分类 按病因分类 按病程分类 按病情分类 按临床表现典型与否分类 按发生肺炎的地方分类,分类（Classification)-目前尚无统一分类,.,支气管肺炎(Bronchopneumonia) 大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia) 间质性肺炎(Interstitial Pneumonia),按病理及X线表现分类,.,细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎,感染性肺炎 非感染性肺炎,按病因分类,.,引起小儿肺炎病原体变迁,不同时代 60年代70年代80年代90年代现在（新发现 病原） 不同地区 发展中 & 发达地区 不同年龄 新生儿 & 婴幼儿 & 年长儿,.,引起不同年龄儿童肺炎常见病原一览表,.,急性肺炎(Acute Pneumonia) 迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia) 慢性肺炎(Chronic Pneumonia),按病程分类,.,轻症肺炎 (Mild Pneumonia) 重症肺炎 (Severe Pneumonia),按病情分类,.,典型肺炎 (Typical Pneumonia) 非典型肺炎 (Atypical Pneumonia),按临床症状典型与否,.,社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia, CAP) 院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia, HAP),按发生肺炎的地方分类,.,支气管肺炎(Bronchopneumonia),.,支气管肺炎 病因 病理 病理生理* 临床表现* 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断* 治疗* 预防几种病原体引起的肺炎*,.,病 因,易感因素 病原体 诱 因,.,易感因素,解剖生理特点 免疫功能特点,.,细菌:以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色 葡萄球菌、卡他莫拉菌多见 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、 流感病毒以及某些柯萨基病毒等 支原体 其他,病原体,.,气候突变,护理不当,通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病,佝偻病,营养不良),诱 因,.,病 理 (Pathology),.,正常,肺炎,.,光镜下肺泡炎性渗出,.,细菌性肺炎以肺泡炎症为主 病毒性肺炎以间质受累为主,病 理,.,*病理生理(Pathophysiology),.,病原体,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症(hypoxemia),高碳酸血症(hypercapnia),毒血症,发热,咳嗽,中细湿啰音,气促紫绀,.,肺炎,肺组织充血渗出,支气管粘膜充血水肿,换气障碍,通气障碍,低氧血症,高碳酸血症,肺动脉高压,心力衰竭,循环衰竭 DIC,消化道出血,肠麻痹,中毒性心肌炎,肺动脉反射性收缩,酸碱失衡,呼吸衰竭,毒血症,脑水肿,脑病,病原体,.,肺炎基本病理生理改变,低氧血症（最最基本的改变）炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值60次/分 2.心率增快 180次/分 3.患儿烦躁不安,面色青灰,尿少,双下肢浮肿 4.心音低钝,奔马律 5.肝脏进行性肿大 微循环衰竭或DIC,循环系统,.,脑水肿 中毒性脑病： 1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视 2.球结膜水肿，前囟隆起 3.昏睡、昏迷、惊厥 4.瞳孔改变：对光反射迟钝或消失 5.呼吸节律不整，呼吸心跳解离 6.脑膜刺激征阳性，脑脊液检查压力增高,神经系统,.,中毒性肠麻痹 消化道出血,消化系统,.,并发症(Complications ),.,脓胸（empyema)：病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱脓气胸(pyopneumothrorax)：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸肺大疱(pneumatocele)：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱其他：肺不张、肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等,.,辅助检查(Diagnostic examination),.,典型肺炎表现：双肺中内带中下野有大小 不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成 片状阴影，常并发肺气肿和肺不张 并发症表现：肺脓肿，脓胸，脓气胸， 肺大疱时X线有相应的改变,X线检查(Chest Roentgenogram),.,正常胸片,支气管肺炎,.,大叶性肺炎,正常胸片,.,气胸,正常胸片,.,肺脓肿,正常胸片,.,左侧肺不张,正常胸片,.,血常规：细菌 WBC增高，N增高 病毒 WBC正常或降低，L增高C反应蛋白（CRP)降钙素原,外周血检查,.,细菌学检查：细菌培养，涂片，药敏试验 病毒学检查：特异性抗原，血清特异性 IgM，IgG，病毒分离，PCR 其他病原学检测：肺炎支原体培养，血清IgM，PCR,病原学检查,.,pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa,血气分析(Blood Gas Analysis),.,CT B 超 支气管镜检查 肺功能检查,其他检查,.,诊 断(Diagnosis),.,典型的肺炎:五大临床表现 不典型的肺炎:根据X线表现，注意新生儿、早产儿的表现 注意：1.判断肺炎的程度 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断,.,鉴别诊断 1.急性支气管炎 2.支气管异物 3.肺结核 4.支气管哮喘,.,*治 疗(Treatment),.,采取综合疗法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。,治疗原则,.,病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三氮唑 核苷,干扰素 细菌： 1.原则：根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；重症静脉用药，联合用药 2.常用抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 3.疗程：普通细菌1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周；肺炎支原体 2-3周,控制感染,.,抗生素选用,.,1.保持呼吸道通畅 雾化，解痉，液体摄入2.氧疗：鼻导管，面罩，头罩3.退热，止咳，镇静，止惊，通鼻4.液体疗法5.支持治疗6.加强护理,对症治疗,.,1.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物2.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿3.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物,重症肺炎处理,.,适应症：1.严重喘憋或呼吸衰竭 2. 全身中毒症状明显 3.伴有脑水肿，中毒性脑病 4.合并感染中毒性休克 5.胸膜大量渗出,肾上腺糖皮质激素应用指征,.,局部穿刺引流 闭式引流,并发症治疗,.,预 防,注意营养 全程免疫接种 精心护理 避免受凉 避免接触呼吸道感染的患儿,.,几种不同病原引起的肺炎,.,患儿，男，812/30月，因“咳嗽、吼喘2天” 入院入院查体：T:37.2 P:135 次/分 R:62次/分 神清反应好,前囟平软，张力不高，唇周发绀，可见吸气性三凹征；双肺弥漫性哮鸣音；心音有力、律齐，胸骨左缘2-4肋间未闻及杂音；腹软、肝肋下约2cm，质软、边锐；肢端暖X线： 双肺中下野、中内带见条絮影，双肺充气过度，咽喉部气道未见狭窄征象，颈椎未见显著异常征象血常规： RBC:4.561012/L Hb:108 g/L，WBC:4.72109/L ,L0.35 N:0.65, PLT:450109/L, CRP 8mg/L,病例一,.,思考题,患儿主要临床特点有哪些?引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些?患儿应该做哪些辅助检查？诊断依据与鉴别诊断?如何治疗?,.,病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理：毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞临床特点： 1.年龄(2岁)，季节 2.下呼吸道阻塞的表现 3.肺部体征：发作时哮鸣音 4.全身中毒症状轻 5.胸部X线及病原学检查 6.病程：1周左右治疗: 保持呼吸道通畅,对症支持，3%高渗盐水雾化（循证医学证据有效） 2受体激动剂/肾上腺皮质激素(有争论，部分有效）预后:与哮喘发生的关系,毛细支气管炎（Bronchiolitis),.,病毒6号： CMV-IgM(-) CMV-IgG(-) EBV-IgM(-) EBV-IgG(-) MP-Ab1:20 CP-IgM(-)痰细菌培养：咽部正常细菌生长呼吸道免疫荧光检测： RSV (+) Adv (-) IV-A (-) IV-B (-) PIV-1 (-) PIV-2 (-) PIV-3 (-),病例一,.,血气分析 pH:7.48 PaCO2:7.50 PaO2:11.60 HCO3-:36.5 ABE:13.0 SBE:10.8 SBC:33.3 SAT:0.970,病例一,.,临床诊断毛细支气管炎呼吸衰竭（）,病例一,.,病例二,患儿，男，13/12岁，因“发热6天，咳嗽2天，气促1天” 入院入院查体：T:39.7 P:135 次/分 R:62次/分，精神萎蘼，反应差，面色苍白，唇周青紫，明显吸气性三凹征，双肺大量中细湿罗音，少量哮鸣音；心音有力、律齐，胸骨左缘2-4肋间未闻及杂音；腹软、肝肋下约4cm，质软、边锐，脾肋下1cm；肢端凉X线:双肺中下野、中内带见条絮影，左下肺片状致密影，部分节段性实变血常规：RBC:3.561012/L, Hb:108g/L，WBC:9.51012/L, L0.45,N:0.55， PLT:4501012/L，CRP10mg/L,.,思考题,患儿主要临床特点有哪些?引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些?患儿应该做哪些辅助检查？诊断依据与鉴别诊断?,.,腺病毒肺炎 (Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点： 1.6月2岁多见，冬春季多发 2.起病急骤，高热持续时间长 3.全身中毒症状出现早而且重，易合并心肌炎和多脏器功能障碍 4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚 5.X线改变较肺部体征出现早 6.胸部X线及病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性预后：部分可发展为闭塞性细支气管炎、支气管扩张,.,病毒6号： CMV-IgM(-) CMV-IgG(-) EBV-IgM(-) EBV-IgG(-) MP-Ab1:20 CP-IgM(-)痰细菌培养:肺炎链球菌呼吸道免疫荧光检测： RSV (-) Adv (+) IV-A (-) IV-B (-) PIV-1 (-) PIV-2 (-) PIV-3 (-)血培养：72小时无细菌生长,病例二,.,血气分析 pH:7.480 PaCO2:7.80 PaO2:9.10 HCO3-:29.5 ABE:-1.3 SBE:-1.0 SAT:0.92,病例二,.,临床诊断腺病毒肺炎呼吸衰竭（II）,病例二,.,患儿，男，98/12岁，起病急，病程4天发热、咳嗽4天入院。反复高热，伴畏寒、寒颤，咳嗽痰中带血丝。病后精神萎蘼，食欲变差体格检查：T40.1，R 37次/分， P 105次/分，面色苍白，全身皮肤未见皮疹及黄染，胸部有轻叩痛， 双肺密集中湿罗音，心音有力，律齐，肝肋下2cm，脾未扪及，左腿肿胀，有明显触痛及活动受限WBC 19.33-33.37 109/L，N 0.78-0.85，CRP256mg/L Hb 95-108g/L胸片/CT：双肺广泛病变B超：左侧髋关节腔积液,病例三,.,思考题,患儿主要临床特点有哪些?引起患儿上述临床表现的病因可能有哪些?患儿应该做哪些辅助检查？诊断依据与鉴别诊断?,.,金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。病理：出血性坏死和多发性小脓肿临床特点： 1.起病急骤，发展迅速 2.全身中毒症状重 3.易发生并发症 4.肺部体征出现早 5.胸部X线及病原学检查 6.部分病人有皮疹治疗:一般抗生素治疗无效时，可用万古霉素,.,病例三CT表现,.,血培养：金黄色葡萄球菌脓液培养：金黄色葡萄球菌,病例三,.,临床诊断金黄色葡萄球菌肺炎,病例三,.,病例四,患儿，男，83/12岁，因“咳嗽10天，发热7天” 入院。咳嗽剧烈，无胸痛、咯血、喘息入院查体：T:38.8 P:115 次/分 R:37次/分, 精神好，唇周稍发绀，无明显三凹征，扁桃体，无分泌物，双肺呼吸音粗，左侧少量粗湿罗音，心音有力、律齐，胸骨左缘2-4肋间未闻及杂音；腹软、肝肋下约2.5cm，质软、边锐，脾肋下0.5cm；神经系统无异常X线：右上肺大片状致密影，部分节段性实变，右侧少至中量胸腔积液B超：右侧少量胸腔积液血常规： RBC:4.561012/L Hb:128，WBC:7.72109/L, L0.31 N0.69， PLT:178109/L ,CRP33mg/L,.,思考题,患儿主要临床特点有哪些