1例G6PD缺乏症患者手术不良反应分析及文献学习

1例G6PD缺乏症患者手术不良反应分析及文献学习,绵阳市骨科医院 谢雨舟,病 情 介 绍,李某，男，70岁主诉：腰部疼痛伴双下肢放射痛4月余，加重1月现病史：查体：腰椎生理曲度稍变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限；L4-S1椎间隙及椎旁压痛，叩击痛阳性，双下肢直腿抬高试验阳性，双侧股神经牵拉试验阳性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射存在，病理反射未引出既往史：既往阑尾切除术史；否认糖尿病、高血压、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史过敏史：先锋霉素过敏；否认其他药物及食物过敏史家族史：否认家族遗传病史,术 中,手术前半小时，患者生命体征平稳。置入椎弓根钉时，出血开始增多，血压最高达到160/90mmHg。开始减压时，患者肌肉紧张，出血加剧，到放入Cage时已水漫金山，此时患者血压骤降至90/50mmHg。伤口逐层缝合后仍出血。术毕，患者腹部肌肉紧张，请外科会诊，腹部B超怀疑腹腔出血，予急查腹部CT。,术 后,15：40返回病房后予血浆400ml输注，无不适。19：:30静滴VitC补液时腹部出现红疹，并诉全身疼痛，尤以颈部深静脉置管处为著（似电击感），烦躁不安，大声呼喊。右下肢出现麻木、疼痛。HR：120-130 BP：130-150/90-100mmHg，血氧饱和度正常。查体：右足拇背伸肌力较左侧减弱，直腿抬高60（阳性）。予地塞米松5mg iv，负压引流后症状可缓解。值班医生怀疑溶血反应，观察尿液颜色正常，急查血常规、生化、凝血、游离血红蛋白等，结果使：Hb:130.0g/L、游离血红蛋白：20mg/L，ALT、LDH、CK、CK-MB升高，余指标未见明显异常。22:10患者再诉全身疼痛难忍，腰骶以下麻痹、感觉减退， HR：90-95 BP：140/80mmHg，血氧饱和度正常。查体：骶髂关节以下感觉麻木，直腿抬高试验20（+），双下肢肌力0级，足背伸跖屈肌力0级，打开伤口敷料见肿胀，有明显波动感，即刻在无菌操作下以血管钳撑开伤口，引出暗红色淤血约50ml，并以得宝松肌注，经处理后麻木症状缓解，肌力恢复至4-级，生命体征平稳。第二天早上查房，无双下肢痹通、麻木，肌力正常。,继续向患者家属追问病史及家族遗传病史，诉在当地医院住院时对各种静脉用药不适；蚕豆病家族史，但患者本人未确诊过。本次术中及术后反应是否与蚕豆病相关？,G6PD缺乏症,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症是人类最常见的一种遗传性溶血性疾病。发病机制是磷酸戊糖旁路代谢缺陷造成还原性谷胱甘肽的减少，红细胞易受氧化损伤，发生溶血。诱因包括服用具有氧化应激的药物、代谢性疾病、感染、食用蚕豆等。全球大约有4亿人有此遗传缺陷，主要分布在北非、南欧、中东、东南亚。在我国发病率的地区是广东省（8.7%）1,1 伍先托.G-6-PD研究进展.国外医学输血及血液学分册,1990;13(1):73.,G6PD缺乏症禁用及慎用药,2 Lancet 2008; 371: 64743 Geriatric Orthopaedic Surgery & Rehabilitation 3(4),丙泊酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵、七氟醚、右美托米啶,科多（酮咯酸氨丁三醇）、舒欧亭（甲磺酸托烷司琼）、地佐辛、凯纷、氟哌利多,Altikat et al. studied the effects of certain anesthetic agents such as halothane, isoflurane, ketamine, sevoflurane, prilocaine, diazepam, and midazolam on enzymatic activity of G6PD. They found that although isoflurane, sevoflurane, diazepam, and midazolam hadan inhibitory effect on G6PD activity in vitro4,4 Polish J Pharmacol.2002;54:67-71,General anesthesia typically masks the immediate signs of hemolysis, making it difficult to identify a hemolytic crisis while the patient is asleep. Even hypotension,which could be a result of hemolysis, may be attributed to other causes in an anesthetized patient.【5】此患者术中的低血压情况是否与此相关？Of important note, methylene blue is ineffective in patients with G6PD deficiency who may require exchange or hyperbaric therapy, because these patients lack the ability to return hemoglobin to the ferrous form.【6】Therefore, drugs such as benzocaine, lidocaine,articaine, prilocaine, and silver nitrate, whichare known to induce methemoglobinemia, should also be avoided.【7】此患者术前使用美兰定位,5 Anesth Prog 56:86-91 20096 Obes Surg.2005;15:584-5907 Anesth Prog. 2005;52:136-139,口服塞来昔布：4-5-(4-甲苯基)-3-(三氟甲基)-1 氢-1-吡唑-1-基 苯磺酰胺术前使用美兰术中麻醉剂使用七氟醚术后静滴Vitc 几种因素的叠加是否为造成病人不良反应的原因？ 疑点：若发生溶血反应，尿色如浓红茶或甚至如酱油；游 离血红蛋白显著升高,1、某种对一些G6PD缺乏人群安全的药物不一定对所有人都安全，因为不同个体之间的药代动力学是变化的2、药物具有潜在的氧化作用，有时对患者有潜在的临床情况（如感染）可能导致溶血。3、患者往往服用一种以上的药物4、G6PD缺乏症溶血是一种自限性的过程，因此并不总是产生临床显著贫血和网状细胞增多,2 Lancet 2008; 371: 6474,Class I Severely deficient, chronic hemolytic anemiaClass II 1-10% residual activityClass III 10-60% residual activityClass IV 60-150%; normal activityClassV 150%; increased activity,8World Health Organization.Working group glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Bull WHO. 1989;67:601611,9 Geriatric Orthopaedic Surgery& Rehabilitation 3(4) 147-149,感染，也是常见诱因,肺炎大肠杆菌、沙门氏菌、乙型溶血性链球菌病毒性肝炎龋齿伤寒,10 Ann Intern Med. 1966;64:817.11 J Oral Maxillofac Surg. 2000;58:805-807.,临床症状： 紫绀、头痛、呼吸困难 疲劳、腰/胸骨后疼痛 黄疸、巩膜黄染、尿呈深褐色血液检验： 乳酸脱氢酶（LDH）、非结合胆红素、网织红细胞升高、血色素下降,The authors of this article make 5