创伤的急救急腹症的诊断和鉴别诊断

创伤的急救 、急腹症的诊断和鉴别诊断,1,一、创伤的急救,创伤的治疗是从现场的一般急救开始。如发生窒息，大出血、呼吸困难等情况，必须立即着手抢救。否则病人会在短时间内死亡。即使发生心搏呼吸停止，只要可能抢救，就应立即施行复苏术以挽救病人生命。对各种类型的创伤，妥善的急救处理能为后继的治疗奠定良好的基础，预防或减轻并发症，使病人能顺利治愈。,2,一、创伤的急救,因此，医务人员应熟悉创伤的急救。而且还要向群众普及这方面的常识，培训非专业的急救人员，以备临时抢救。现今，国内、外都日益重视创伤救治。正在改进各级医院的急救设施，建立地区的急救中心，并组织有关的通讯和运输网，使创伤救治工作效率不断提高。,3,(一)一般的急救措施 : 发生创伤后，要迅速施行伤口止血、包扎，固定(制动)等，并将病人搬运到医院。这阶段的工作主要是保护性措施，即减轻创伤刺激，防止再损伤和避免增加细菌沾染，有下列注意事项。,4,1伤口止血有多种方法，根据出血性质和伤口形状选择。常用的填塞压迫止血法以机体自身止血机能、血管收缩和血液凝固为基础。如果病人的止血机能原有缺陷，填塞压迫法就不能有效地制止伤口出血。对四肢伤口出血，用止血带是最有效的临时止血法。但是止血带远侧的组织缺氧，可使细胞受损破坏，严重者可导致急性肾功能衰竭。止血带使用不当还可损伤神经，血管等。所以，用它阻断血流的持续时间愈短愈好(勿超过一小时)注意阻断部位和松紧度。,5,需要施行断肢(指)再植者不应用止血带；如有动脉硬化症，糖尿病、慢性肾病等，伤肢也须慎用止血带。抗休克裤(服)有可充气的套囊，可用以控制下肢或骨盆大出血，保持上半身血容量和心脑的灌流，兼有固定下肢骨折的作用。但头颈和胸部有创伤时禁用抗休克裤，以免加重局部出血。取下前必须扩充血容量和准备确定性止血，且必须缓慢地排出囊内气体，防止血压骤降。,6,2现场急救时，包扎伤口需用无菌敷料，缺少敷料时应选用清洁的织物。包扎要松紧适宜和稳固，以免移位，脱落或阻碍血循环。从伤口脱出的肠管等，原则上不应在现场还纳，覆盖保护物品和包扎，待清创时处理。,7,3创伤部位的制动，不仅骨折时需要，其他的创伤也需要，可减轻疼痛刺激，防避再出血或损伤。肢体制动可用夹板副木之类，躯干的制动可借助于担架和束带。应注意搬动病人时勿使伤处移位、扭曲，震动等。,8,4严重的创伤病人，特别是大出血，多处创伤，断肢等，应从现场直接送入医院手术室，迅速抢救处理。离断的肢体部分应收回，用无菌或清洁包扎包裹，尽可能保存在低温(4-10)的条件下送至手术室。保存时须防避浸湿，更禁用液体浸泡。,9,(二)循环支持 伤后立即出现的循环障碍或衰竭，多数由于血容量不足(属周围性)；在胸部伤后则可能是心脏大血管创伤等所致。,10,1大出血必须抓紧时间制止。肢体的出血易发现和止血。开放性创伤后的体腔内大出血，应立即手术。先用手指和无损伤器械控制大血管血流，如开胸后先控制肺门血管或以手指堵住心肌伤口，开腹后先控制腹主动脉或下腔静脉；看清血管损伤情况，予以缝合，吻合或移植修复。闭合性创伤后的体腔内出血，可先作穿刺和置管引流，以估计出血量和出血速度；需要时立即行开胸或开腹手术。,11,心包出血容易造成心包填塞，呈现颈静脉怒张，血压降低和心音遥远等，应从剑突左下作心包穿刺，接着在胸部手术切开心包，以手指堵住心肌伤口，缝合伤口或接上体外循环机后修补伤口。对大血管损伤，除了直接手术止血，还可先插气囊导管暂时控制血流，继以手术的确定性止血措施。,12,2扩充血容量一般宜先输入等渗盐水或平衡液，继以浓缩红细胞或全血，需要时可再输晶体液、白蛋白或血浆等。先输入晶体液，对微循环可能比首先输入全血有利，因为创伤、休克时微循环流态改变，有红细胞聚集和血流滞缓。如失血超过1,000m1以上，可同时从两条静脉通路分别输入晶体液和全血。监测中心静脉压和尿量等，以估计血容量多少，并可供估计心功能的参考。,13,扩充血容量的目的是改善组织灌流和输氧。故输液输血后还应测定红细胞比积和血红蛋白，红细胞比积至少达25以上，始能保障氧输送。同时要注意呼吸功能，需要时应增加吸气的氧比分。,14,3对创伤性休克有时需用血管活性药如间羟胺、多巴胺等。但这类药物应在血容量基本充足的基础上使用，否则治疗效应不明显或反而加重微循环障碍。病人原有内源性儿茶酚胺等血管活性物质释放，应争取在扩充血容量后机体自行恢复血循环。,15,为了急救，主要是防止心脑缺血，一般先用高渗葡萄糖静脉注射以提高血压。但高渗葡萄糖注入后扩容时间短，且可起脱水作用，不宜多用。只有在这种紧急的情况下，才不待扩容充分而提早使用间羟胺。多巴胺等(勿用去甲基肾上腺素)。明显的酸中毒(血pH低于7.2)或碱中毒(血pH高于7.6)可加重心血管功能失常，故应予纠正。,16,4心跳骤停者需立即行胸外心挤压。但在常温下胸外的心挤压效果有限，因能推动的血量至多30左右，且此时多有心室颤动。应在心电图监测下行电除颤；同时用气管导管辅助呼吸，根据室颤波形选用肾上腺素、利多卡因等(静脉或心腔内)。有开胸指证者可行直接的心按摩。,17,(三)呼吸支持 伤后立即出现呼吸障碍或衰竭，大多由于上呼吸道阻塞或胸部伤，一部分可能是其他原因所致(如颅脑伤、腹部伤、呼吸道烧伤等或并发于心跳骤停)。无论何种原因，急救的原则是：保持气道通畅，维持足够的通气量和肺泡换气功能。,18,1如有上呼吸道阻塞因素，应先予排除。舌后坠可置入通气道或暂将舌牵出。鼻咽腔、气管内的血块或异物须迅速清除。如病人无自主呼吸，暂先行口对口呼吸法。继以气管内插管的人工呼吸。,19,2外伤性气胸有不同的类型。开放性气胸应在现场堵塞胸壁伤口，使之变成闭合性气胸；随即施行清创缝合，排出胸腔气体，用闭式引流使肺复张。闭合性气胸除了胸腔内气体量少者以外，先用穿刺法排气，需要时行胸腔闭式引流。外伤性血胸常合并气胸，也可为单纯血胸。先作胸腔穿刺抽血，需要时用闭式引流或开胸手术止血。,20,多根多处的肋骨骨折可引起反常呼吸运动，不但减少通气和换气，而且引起纵隔左右摆动，造成明显的呼吸、循环障碍。现场急救时先用加垫包扎法限制部分胸壁的浮动：继而用肋骨外固定或者内固定(用机械性正压呼吸)，以保障呼吸和骨折愈合。外伤性膈疝时腹腔器官进入胸腔，若呼吸困难，暂先插入气管导管施行人工呼吸，随即施行手术整复。,21,3经鼻(口)气管内插管或气管切开插管是保持气道通畅的有效措施。急救时常首选经鼻插管法，可不增加手术操作和免于术后感染。但要求迅速完成插管(不超过15秒为佳)，且须防止加重颅内高压、颈椎骨折或颌面口咽部损伤(故巳知这类损伤时宁可用气管切开插管法)。气管内插管要妥善固定以免移位脱出，并随时吸除进入管内的分泌物。,22,4如病人无自主呼吸，或有肺顺应性降低因素，需用呼吸机支持。通过呼吸机，能维持潮气量1015mlkg体重，适当增高吸气氧的比分和气道内压。后者以呼气相压 0.50.8kPa(58cmH2O)为宜，既有利于肺泡气体充盈，又不至造成损伤。使用呼吸机过程中密切观察病人的临床表现，并监测血气(PaO2、PaCO2等)。,23,上述的创伤急救，含在现场、急症室或手术室内的措施，具体实施方式将根据创伤轻重和当地当时的技术设备和人员。显然，加速急救步骤和争取处理完善，对创伤病人，特别是危及生命者极为重要。,24,二、急腹症的诊断及鉴别诊断,急腹症是指以急性腹痛为其突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。急腹症是临床上常见的危重急症，它们具有发病急，变化快，病情重，大多有腹部压痛、反跳痛与腹肌紧张等共同特点。常见的外科急腹症有急性阑尾炎，急性肠梗阻，溃疡病急性穿孔，急性胆道感染与胆石病，胆道蛔虫症和急性胰腺炎等。,25,急腹症发病急剧，病情复杂多变，能否及时作出正确诊断，及早给予有效治疗，直接影响到病人的生命安危。同时，诊断急腹症应以安全，准确，迅速为原则，采用简便易行的诊断方法达到全面、完整、发展地认识疾病。根据病史，局部和全身临床表现，结合其他辅助检查作出诊断是决定治疗方法的首要依据。,26,1病史(1)年龄与性别 幼年患者先天性畸形、肠道蛔虫症、肠套叠为多见，青壮年阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔及胆胰系统感染为好发，老年人以消化道恶性溃疡合并穿孔、梗阻及乙状结肠扭转为多见。从性别来看，消化道溃疡病穿孔以男性为多，胆囊炎胆石病则以女性多见。,27,(2)过去史 阑尾炎、胆胰系感染与胆石病病人常有过去类似发作史，溃疡病穿孔者常有溃疡病史，粘连性肠梗阻病人常有腹部手术、炎症或外伤史，月经史对诊断亦可提供重要线索。,28,(3)起病情况 胰腺炎多在暴饮暴食后发生，胆囊炎多在高脂肪餐后发病。开始病情轻，逐渐加重者多为炎症性疾病。起病急骤迅速恶化而伴休克者多为实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔内严重感染(如重症胆管炎、重症胰腺炎)等。,29,(4)腹痛1)腹痛的部位与性质 一般说来，起病时最先疼痛和疼痛最显著的部位多为病变所在部位，但应注意以下情况：胸部疾病 如因肺炎、胸膜炎刺激肋间神经和腰神经而引起相应腹部的反射性疼痛而误诊为急腹症；转移性疼痛 如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，再转移到右下腹部；腹痛的放射 腹腔炎症刺激膈肌向肩背部放射，输尿管结石、子宫附件病变常可向下腹及会阴部放射。,30,持续性腹痛多表示腹内炎症或出血，如阑尾炎、肝脾破裂；阵发性腹痛多为空腔脏器梗阻或痉挛所致，如机械性肠梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石等；持续性腹痛伴阵发加重多因炎症和梗阻并存，如肠扭转、肠套叠、胆总管结石伴感染等。,31,2)腹痛的程度 腹痛的程度不仅与腹内病变的轻重有关，还与个体差异；对疼痛的敏感程度及病因的不同有关，通常可分为隐痛、钝痛、刺痛、绞痛、刀割样痛和钻项痛等。腹痛逐渐减轻多为病情好转，若突然减轻而其他症状不减，则可能是空腔脏器炎症穿孔解除压迫所致。,32,(5)消化道症状 1)恶心呕吐 急腹症多先腹痛而后呕吐，早期多属反性射呕吐，晚期多因肠梗阻不得解除而致逆流性呕吐，且与毒素吸收有关。呕吐次数与量随梗阻部位高低而有所差异。应注意呕吐物的性质，上消化道出血时可呕吐鲜血或咖啡样血，频吐酸臭隔夜食物为幽门梗阻，粪样呕吐物是低位肠梗阻的特点。,33,2)粪便变化 腹痛伴停止排气、排便应考虑肠梗阻，腹泻伴里急后重者可因肠管炎症性病变或盆腔脓肿刺激所致，柏油样黑便是上消化道出血的特征，伴有血便或果酱样血便者应考虑绞窄性肠梗阻(如肠套叠、肠扭转)、坏死性肠炎等。,34,(6)发热 急腹症病人不一定都有发热，发热往往与炎症有关。一般来说，发热高低与炎症严重程度有关，重症者可出现寒战高热，甚至引起中毒性休克。,35,(7)其他伴随症状 如绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿系感染或结石症；腹痛伴有胸闷、气促、咳嗽、咯痰，或伴心律失常，应考虑心肺病变；腹痛伴有阴道异常出血，应注意妇科疾患的存在，女性病人必须询问月经史及生育情况。,36,2体格检查 (1)全身检查 全面了解病人的一般情况，包括体温、脉搏、呼吸体位、血压、神态、肤色、淋巴结、心肺等，对急腹症的诊断与鉴别诊断有重要意义，必须认真施行。,37,(2)腹部检查 1)视诊：应观察腹型、肠型、肠蠕动波、腹式呼吸强弱、腹股沟部情况。全腹膨隆提示有低位肠梗阻可能，局部不对称膨隆则为闭袢性肠梗阻或腹部肿瘤的特点。肠型及肠蠕动波的出现有利于肠梗阻的诊断。腹式呼吸运动的减弱或消失表示腹膜炎的存在。,38,2)触诊：着重检查压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位、范围和程度。肌紧张、反跳痛表示炎症波及腹膜；固定性压痛、反跳痛和肌紧张的存在谓之腹膜刺激征阳性，弥漫性腹膜炎时腹膜刺激征最明显处是原发病灶所在部位。老人、幼儿、经产妇、肥胖病人、体弱多病者腹膜刺激征常较实际病情为轻。此外，还应注意有无肿物及其所在位置、大小、软硬度、活动度、囊实性及压痛等。,39,3)叩诊：胃肠道(尤其上消化道及结肠)穿孔时，肝浊音界缩小或消失。急性胃扩张或肠梗阻时，叩诊为鼓音。空腔脏器穿孔继发腹膜炎或实质脏器破裂所致内出血时，可叩出移动性浊音。 4)听诊：注意肠鸣音的强弱及频率。高亢肠鸣音、气过水声或金属音常为机械性肠梗阻的表现，肠鸣音减弱或消失为肠麻痹的表现，幽门梗阻或胃扩张时可闻及振水音。,40,(3)直肠指检 应注意有无触痛，肿块及指套染血。盆腔位阑尾炎、盆腔脓肿时可有触痛，盆腔脏器有炎性病变可有子宫颈触痛，腹腔积液可触及饱满感，腹部晚期恶性肿瘤种植到盆底可及局部质硬、固定的癌性肿块。 (4)妇科检查 疑有妇科急腹症(如宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢滤泡及黄体破裂等)，应作腹壁阴道双合诊，必要时可行阴道后穹窿穿刺。,41,3辅助检查 根据条件，可酌情作必要的化验、X线、各种诊断性穿刺、B型超声波、各种纤维光束内窥镜、电子计算机断层摄影(CT)、核磁共振等辅助检查。,42,(1)血液检查 白细胞计数和中性粒细胞核左移表示有炎症；血红蛋白、红细胞计数及红细胞压积的降低，特别是经多次测定有连续降低现象，则表示有消化道及内脏活动出血。 (2)尿液检查 检查尿液的红细胞，白细胞、蛋白、糖、酶对诊断泌尿系统疾病引起的腹痛和急性胰腺炎有重要价值，妊娠试验对诊断某些妇科急腹症必不可少。,43,(3)大便检查 上消化道出血可有柏油便或潜血试验阳性，肠道炎症时大便内红白细胞增多，肠套叠时可见粘液血便，痢疾及结肠癌都可见脓血便。 (4)血尿生化检查 血清及尿的淀粉酶升高支持急性胰腺炎的诊断；怀疑肝胆疾病一定要查血清胆红素和尿三胆，血尿素氮和肌酐的测定可判定肾功能状态，血钾、钠、氯及二氧化碳结合力的测定可了解水电解质酸碱平衡情况。,44,(5)