颈椎综合征

颈 椎 病（颈椎综合征）,（1）本讲座专为内科、五官科、放射科、妇 产科、外科、及青年骨科医师准备；（2）着重于病因、病理，诊断及保守治疗； 手术治疗从略；,1,广义的颈椎病指凡能引起颈神经根、脊髓、椎动脉、颈交感神经症状者，均包括在内。它可以是由外伤、后纵韧带、黄韧带、椎间盘的一些原发病变引起的症候群（如颈椎间盘突出症、椎间盘炎、小儿椎间盘钙化症、颈椎小关节紊乱、颈椎间盘损伤、黄韧带骨化、颈椎后纵韧带骨化等），不包括结核、肿瘤等特异性病变；,2,目前，我们所说的颈椎病是相对局限意义的。具体指：因颈椎间盘退行性变及继发性的其他组织（小关节、韧带等）的改变，刺激或压迫邻近组织（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经），而引起的各种症状体征，称之为颈椎骨关节病或颈椎综合征。据统计占7.3%。,3,以上界定给了几个概念：,1.颈椎病因为是退行性变所引起，所以是一种高年龄组疾病；2.只有退行性改变（韧带肥大、骨刺等）刺激或压迫邻近组织（神经根、血管、脊髓、交感神经等）产生症状及体征时，方称为颈椎病；3.因下颈椎（C37）负荷劳损较重、轻微外伤较多，更易退变，所以常发生在下颈椎（C37）。4.影像学常有明显异常。因为是一种骨关节病。,4,颈椎的解剖和生理,5,颈椎的解剖和生理,6,颈椎的解剖和生理,颈椎病的病理一、椎间盘变性（原发改变） 1.髓核：30岁变性，50岁后明显。水分减少， 纤维化、 偶可钙化，椎间盘变薄；（变干，变小） 2.纤维环：20岁后开始透明变性，弹性下降坏死破裂 向心性裂缝，髓核可沿裂缝突出： 突入椎管压迫神经； 突向周边椎间隙变薄；,7,颈椎病的病理,3.软骨板：20岁后开始变性，变薄或缺损，或被髓核 侵蚀，或被骨髓侵蚀而代以骨组织： （1）.纤维环无附着点而变弱，髓核更易突出； （2）.半透膜的营养作用消失，促进纤维环及 髓核的坏死；,8,颈椎病的病理,由于椎间盘的 耐压性下降 耐牵拉性下降 可引起一系列继发改变；如： 小关节及韧带改变、骨刺生成 等，这些又进一步继发神经根、 脊髓、血管变化等。 详述如下：,9,颈椎病的病理,二、小关节及韧带改变： （继发改变） 1.黄韧带变性：因间隙变窄，周围韧带松弛，椎体变得 不稳，黄韧带负担加重，继之变厚、钙 化，肥大黄韧带后伸时突入椎管或直接 压迫，使椎管狭窄； 2.后关节结构紊乱：因椎间盘变薄，后关节松弛不稳 继而肥大，使得： （1）.椎间孔变小： 上下径变小（因间隙变窄，压 缩所致） 前后径变小（因后关节囊松弛，关节面滑动） （2）.椎管前后径变小（椎体滑动+关节囊肥大+后纵 韧带肥大所致）； （3）.横突孔变小（骨质增生所致）； 3.项韧带退变，肥大，钙化平面与病椎一致；,10,颈椎病的病理,三、椎体骨刺（骨赘、骨质增生）的形成； （继发改 变） 男50岁，女60岁，90%以上有骨刺形成； 椎体不稳定，活动度加大，或四周膨隆的椎间盘推挤，刺激前后纵韧带下出血，出血钙化即骨刺，（外伤加速了以上过程）。它可刺激、压迫周围组织； 钩突关节骨刺形成（因椎间盘变薄而互相撞击）。常主要压迫椎动脉； 混合性突出物（骨刺+膨出纤维环+后纵韧带+创伤水肿及纤维化组织）。可刺激、压迫周围组织。多发单发,11,颈椎病的病理,四、神经根的变化：（继发改变）1.根袖纤维化：因炎性反应刺激。可包括附近蛛 网膜也可纤维化及肥厚；2.根受压：轻者神经炎，重者Wallerian华勒氏变 性；五、脊髓改变：(继发改变) 1.功能障碍期： 时好时坏，可自然缓解，最终 （可恢复期） 加重，5075%术后优良； 2.变性改变期： 变性坏死液化吸收空 （不可恢复期） 洞；,12,颈椎病的病理,脊髓变性的原因：1）.骨刺及混合突出物直接压迫所致。早可恢 复，晚期变性； 2）.外伤催化：因脊髓活动空间变小，易磨 损，易受伤； 3）.血运因素： a.脊髓前动脉（主要）和后动脉（次要）因 椎管狭窄压迫缺血； b.根动脉被骨刺直接压迫或刺激痉挛缺血； （以上两条也是脊髓空洞的原因） c.椎管狭窄致静脉回流不畅，脊髓充血而慢 性缺氧；4）.交感神经受刺激后，引起脊髓血管痉挛或 栓塞；,13,颈椎病的 病理解剖与分类关系,14,颈椎病的分类,1.颈型：2.神经根型：占全部60%（根痛型、麻木型、萎缩型）；3.脊髓型：占全部1015%（四肢瘫型、截瘫型、交叉瘫 型、偏瘫型、三肢瘫型等）；4.椎动脉型：较少见（急性供血不足型、慢性供血不足型）；5.交感神经型：较少见（激惹型、麻痹型）；6.混合型：较4、5多见（任何二者以上）7.其他型：更少见（食管受压型、膈神经受累型、喉返神经受 累型）,15,神经根型颈椎病的病理生理,其症状可以是： 同一根不同部分受压：可以是疼痛（或麻木或无力）为 主； 同一平面的两侧根受压：双上肢发病； 不同平面的多个根受压：多个神经发病，如桡（C6）、 正中（C7）、尺（C8）；,16,神经根型颈椎病的病理生理,1.压迫前根：相应皮节可出现运动功能障碍； 肌营养（肌萎缩） 不自主运动（肌纤维震颤） 肌力（分05级） 肌张力（下降，反射弧消失）2.压迫了后根：(后根型感觉障碍) 早期可出现根性痛，后期感觉障碍: 感觉性共济失调（睁眼缓解） 感觉异常（多根受压时明显） 深感觉（本体感觉）：位置觉、 震动觉； 浅感觉：痛、温觉、触觉； 压迫了神经节可出现带状疱疹；,17,神经根型颈椎病的病理生理,3.压迫了全根：反射异常：早期兴奋，深反射（腱反射）活跃； 后期麻痹，深反射，减弱消失； 前后根症状相加,18,神经根型颈椎病症状,一、早期颈肩背臂疼痛，为交感神经与 脊神经受刺激后引起反射疼痛。为持续性的隐痛或酸痛；二、后期为颈神经的压迫症状，可以是沿神经走向的放射疼，为刀割样或烧灼样，伴串麻感。相应区感觉减退，肌力下降。手精细活动丧失。颈部活动、腹压加大、劳累、轻外伤、肢体受压后加重；,19,神经根型颈椎病体征,一、颈僵：活动度减小，二、压痛点及放射痛：在受累神经的 a.相应椎体横突下方； b.相应皮节支配区 （如肩峰、臂外侧、 肩胛骨内上角）。,20,神经根型颈椎病体征,三、可查到受累神 经相应 皮节的 感觉 反射 运动的异常；,21,神经根型颈椎病体征,四、颈神经牵拉试验： （Eater试验及加强试验）,22,神经根型颈椎病体征,五、椎间孔压缩试验： Spurling试验； Jackson试验；,23,神经根型颈椎病体征,六、肩部下压试验；,24,神经根型颈椎病辅助诊断,1.X片：颈椎三位片上示：生理弧度消失，甚 至反张。间隙变窄。骨刺形成。轻度 滑脱。椎间孔变小。钩突关节增生。 小关节缘增生。椎管狭窄等。 2.造影：椎管造影（脊髓造影）； 脊髓动脉造影； 椎动脉造影； 3.CT：发现增生及根管狭窄等； 4.MRI：发现压迫点及神经信号异常； 5.肌电图：可发现失神经支配肌肉，它可鉴别 进行性脊髓萎缩和脊髓空洞症。,25,神经根型颈椎病鉴别诊断,一、纤维组织炎：.没有根性放射痛；.麻木感与脊节不成规律；.强地松类药物显效； 4.运动后好转，休息后加重；二、胸廓出口综合症；.前斜角肌综合症：为C7横突（或颈肋）间隙狭窄；.肋锁间隙综合症：第一肋与锁骨间隙狭窄；.肋肌关节综合症：第一肋与胸小肌间隙狭窄； 检查：Adson征（），锁骨上窝压痛，上臂麻木放 射痛，肌电图尺神经传导慢；.X片：第横突过长及颈肋；,26,神经根型颈椎病鉴别诊断,三、锁骨上肿物：触及锁骨上肿物；四、进行性肌萎缩：慢性前角细胞病变所致；.双上肢萎缩，由远向近反射减退；.肌纤颤；.感觉无症状；五、心绞痛：沿尺神经痛； .无肌肉压痛；.压痛点封闭无效； .心电图异常；.硝酸甘油类药物显效；,27,脊髓型颈椎病的病理生理,脊髓受压症状： a.完全损伤：（几乎没有） b.不完全损伤：前脊髓综合征： 损伤面下运动丧 失中央脊髓综合征： 损伤面下运动、感觉障碍。 上肢重于下肢。半脊髓损伤：（Brown seguard)后脊髓损伤： 少见，深感觉丧失； 运动、痛、温觉存在；可上肢软瘫，下肢硬瘫,28,脊髓型颈椎病的症状,一、头痛、头晕；二、上、下肢症状： 感觉、运动、反射障碍，可先下肢后 上肢，可以是同侧，也可以是交叉；三、植物神经功能障碍： 大、小便异常；龟头部感觉的异常、阳痿；,29,脊髓型颈椎病的诊断,一、体检所得： a.上、下肢的感觉、运动、反射异常。 b.上、下肢都可引出病理反射；二、特殊检查： 1.X光片变化同前； 2.脊髓造影异常； 示脑脊液梗阻或脊髓受压 3.CTM； 示脊髓受压 4.MRI； 示脊髓受压，信号异常；,30,脊髓型颈椎病的鉴别诊断,一、颈脊髓肿瘤； 1.症状：以肿瘤位置不同而不同，最终为横断性损伤； 2.特殊影象学改变： 造影杯口症、MRI肿物； 3.Queckensted：阴性，脑脊液生化（+）二枕大孔区肿瘤： 1.症状：同侧上肢同侧下肢对侧下肢对侧上肢 2.3.同上；三、脊髓空洞症： 1.年轻人2030岁多发；深、浅感觉分离 2.3.同上；,31,脊髓型颈椎病的鉴别诊断,四、原发性侧索硬化症：（皮质脊髓束受损） 1.双侧硬瘫； 2.无感觉障碍； 3.MRI异常；五、肌萎缩性侧索硬化症： （脑干核，皮质脊髓束、前角细胞受损） 1.上肢肌萎缩；（前角细胞受损） 2.下肢硬瘫； 3.脑干受损；（延髓麻痹而死亡） 4.无感觉障碍； 5.MRI异常；,32,脊髓型颈椎病的鉴别诊断,六、多发性硬化； 1.中年人； 2.硬瘫； 3.深、浅感觉障碍； 4.胃酸缺乏及贫血； 5.脑脊液胶体金曲线异常； 6.球蛋白升高； 7.MRI变化不明显；七、后纵韧带骨化症； 1.症状同颈椎病； 2.CT明显变化；示后纵韧带肥大,33,椎动脉型颈椎病的病理生理,34,椎动脉型颈椎病的症状,一、椎动脉供血不全症状：头转动或过伸或侧弯时出现发作性眩晕，复视及眼震、恶心呕吐甚至耳鸣、耳聋（耳支供血不全，位听神经障碍）；二、猝倒：倒时头脑清醒，起来试图找绊倒之物（延髓及颈髓上部供血不全）三、脑干症状： 肢体麻木，感觉异常，持物落地，严 重时对侧肢体轻瘫和对侧颅神经症状,35,椎动脉型颈椎病的症状,可失音，声嘶，呐吃（舌下神经障碍）； 咽反射消失，吞咽困难（舌咽神经障碍）； 症状取决于脑干供血受累水平；四、其他： 1.枕部跳痛：急性椎动脉供血不全， 其他动脉代偿搏动加强； 2.发作性昏迷：昏迷、猝倒、眩晕 为椎动脉供血不全所致（Lord Brain）,36,椎动脉型颈椎病的诊断,一、一般症状，颈、肩、背、臂痛，同前；二、椎动脉狭窄供血不全的系列症状 似动脉硬化表现，但是： a.锁骨下动脉与椎动脉交界处杂音； b.一侧上臂动脉杂音较另一侧偏低；三、颈部活动（转动或侧弯或过伸时）常可诱 发或加重椎动脉供血不全症状体征；四、影像学： a.一般X线变化：同前； b.CT：常示横突孔变小； c.椎动脉造影：有压迫、迂曲、变细、梗阻,37,椎动脉型颈椎病的鉴别诊断,一、内听动脉栓塞：突发耳聋、耳鸣、眩晕； 特点：a.突发；b.严重；c.持续不减；二、Meniere氏综合症： 内耳源性症状+脉搏变慢及血压下降， 多非颈部活动引发，常与过劳，上感，睡 眠不足，情绪活动有关；三、位置性眩晕；（眼震） a.头与身体处于某一位置时发生（前庭石部 异常）。多次检查后眩晕、眼震可消失 （适应） b.无听力障碍及其他神经技能症状； c. 变温试验阴性；（前庭功能正常）,38,椎动脉型颈椎病的鉴别诊断,四、多发性硬化症；（见前）五、位置性低血压：从卧位到立位，特 别以夜起小便后常发；六、小脑桥脑角肿瘤：变热试验、听 力试验显示前庭功能减退或丧失；七、小脑肿瘤：小脑性共济失调，辩距 不良，协同失调，无长束受累症状；,39,交感型颈椎病的 病理生理,40,交感型颈椎病的 病理生理,41,交感型颈椎病的症状及体征,一、交感兴奋症状； 1.头部症状：头部运动时症状不一定加重； 2.眼部症状：反Horner氏综合症； 3.心脏症状：心跳加快，心律紊乱， 心前区疼痛，血压升高； 4.周围血管症状：血管痉挛，肢体发冷，遇 冷刺痒，红肿刺痛与皮节 不一致（如指、趾尖）； 5.发汗障碍：常为多汗，可局限于一肢体， 一区域、双手、双足或半侧肢 体；,42,交感型颈椎病的症状及体征,二、交感神经抑制症状 （与兴奋完全相反） 1.头昏； 2.眼部：Horner综合症； 3.心脏：心律正常，血压下降； 4.周围血管：发热；,43,交感型颈椎病的诊断,一、 症状体征；二、颈椎X线影像学改变（同前）；三、颈交感神经封闭或颈硬膜外封闭； （可缓解症状）四、高渗盐水封闭；诱发加重交感型颈椎病的鉴别诊断一、冠状动脉供血不全； a.只有上肢痛而无其他刺激症状； b.心电图异常； c.硝酸甘油类药物缓解； d.颈椎X线示正常；二、神经官能症或植物神经系统功能紊乱； a.颈椎X光检查正常； b.无神经根及脊髓症状； c.药物有一定效果；,44,混合型颈椎病的诊断,上述任何两种， 或两种以上的类 型混合在一起， 即是混合型颈椎 病。,45,颈椎病的非手术治疗,适应症：一、颈椎间盘突出症；二、神经根型、椎动脉型、交感型的轻 症者；三、年迈体弱者，心、肝、肾不全，不 能耐受手术者；四、有严重神经官能症，精神失常者；五、未明确诊断者，需治疗观察者；六、手术后恢复期慎用；,46,颈椎病的非手术治疗,方法：有牵引、理疗、按摩、药疗、体育疗 法、针灸、休息等；一、牵引；（脊髓型禁用） 1.机制：a.限制颈椎，起充血、消肿作用； b.减压，扩管（根管可增大2.5 5mm)； c.缓冲间盘压力，有利间盘消肿； d.缓解椎动脉迂曲； e.牵引被嵌顿的小关节滑膜；,47,颈椎病的非手术治疗,2.牵引方法： a.枕颌带牵引，以个体情况而异； 1）.方向：垂直、水平均可，头前屈20； 2）.重量：起始34Kg，渐加重56Kg； 5公斤时间隙有明显增大，10公斤时间 隙可更大；（再大重量，没必要） 3）.次数：13次/日 4）.时间：1/21小时/次，30天一疗程，可 休息一周，再继续； b.围领及颈托：制动抬高颈部，长期用有害 （肌肉萎缩，关节僵直）,48,颈椎病的非手术治疗,二、理疗： 1.方法: 透热、直流电、超声波、低频脉 冲、水 疗、紫外光照、离子透入、磁疗、蜡疗、 醋疗、土疗、盐疗等 2.机制： a. 改善血供和营养； b.消除根及周围组织水肿； c.缓解颈肌痉挛，改善肌血循； d.延缓组织坏死过程； e.改善小关节功能； f.改善全身钙磷代谢及植物神经系统功能；,49,颈椎病的非手术治疗,三、按