内科肝硬化

肝硬化,华润武钢总医院消化内科 郑亚萍2014.11,1,肝脏的血管,2,肝脏的血管,3,肝硬化定义,定义：一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床特征：肝功能减退和门脉高压，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等死亡。,4,病因,病毒性肝炎酒精胆汁淤积循环障碍药物或化学毒物免疫疾病,寄生虫感染遗传和代谢性疾病：酮代谢紊乱（肝豆状核变性） 血色病（铁沉积） a1-抗胰蛋白酶缺乏症营养障碍原因不明,5,病理改变,发展基本特征：肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。典型病理形态：假小叶,6,临床表现（代偿期）,症状：无症状，或症状轻微，劳累诱发，休息缓解，腹部不适、乏力、食欲下降、消化不良、腹泻等。体征：营养状态一般；肝肿大或缩小、质地较硬；脾轻、中度大。检查：肝功正常或轻度异常。,7,临床表现（失代偿期）,肝功能减退门静脉高压,8,临床表现（失代偿期）：肝功能减退,消化吸收不良营养不良黄疸出血和贫血不规则低热低白蛋白血症,9,临床表现（失代偿期）：肝功能减退,1.性激素代谢：雌激素，雄激素 男性女乳；女性不孕、闭经；肝掌、蜘蛛痣。,10,临床表现（失代偿期）：肝功能减退,2.肾上腺皮质功能：胆固醇酯肾上腺皮质激素，促黑素细胞激素肝病面容肝病面容-色素沉着，面色黑黄，晦暗无光,11,临床表现（失代偿期）：肝功能减退,3.抗利尿激素-腹水4.甲状腺激素-TT3、FT3；FT4正常或，严重者T4。甲状腺激素改变与肝病严重程度具有相关性。,12,临床表现（失代偿期）：门静脉高压,腹水门腔侧支循环开放脾功能亢进及脾大,13,门静脉高压：腹水,门静脉高压肾血流减少低白蛋白血症继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多肝淋巴液生成增多,14,临床表现（失代偿期）：门静脉高压,腹水门腔侧支循环开放脾功能亢进及脾大,15,门静脉高压：门腔侧支循环开放,16,门静脉高压：门腔侧支循环开放,食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张腹膜后吻合支曲张脾肾分流,17,1.食管胃底静脉曲张,胃冠状静脉-食管静脉、奇静脉,18,19,2.腹壁静脉曲张,脐静脉、脐旁静脉-腹壁静脉,20,3.痔静脉扩张,肠系膜下静脉的直肠上静脉- 髂内静脉的直肠中、下静脉,21,临床表现（失代偿期）：门静脉高压,腹水门腔侧支循环开放脾功能亢进及脾大,22,门静脉高压：脾功能亢进及脾大,脾功能亢进： 血常规：三系 白细胞减少贫血 血小板减少 易并发：感染出血,23,临床表现（失代偿期）,肝功能减退消化吸收不良营养不良黄疸出血和贫血内分泌失调不规则低热低白蛋白血症,门静脉高压腹水门腔侧支循环开放脾功能亢进及脾大,24,九大并发症,上消化道出血胆石症感染门静脉血栓形成或海绵样变,电解质和酸碱平衡紊乱肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌肝性脑病,25,诊断,有无肝硬化：寻找肝功能减退证据+门静脉高压证据寻找病因评估肝功能,26,诊断具体思路,临床症状及体征实验室检查： 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血清蛋白、血脂、凝血象、甲功全套、乙肝五项、乙肝DNA、丙肝抗体及RNA、血吸虫抗体、ENA全套、肝纤维化全套、血AFP影像学检查：腹部彩超、肝脾CT平扫及增强、门静脉CTV、肝脾MRI胃镜,27,Child-pugh分级 观测指标 1 2 3肝性脑病（期） 无 I-II III-IV腹水 无 少 多 胆红素（mol/L） 51白蛋白（gL） 35 28-35 6注：根据5项的总分判断分级 A级5- 6 分 B级7-9分 C级10-15分1-2年存活率100-85 80-60 45-35,28,鉴别诊断,引起腹水和腹部膨隆的疾病：结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎、巨大卵巢囊肿。肝大：原发性肝癌、慢性肝炎、血吸虫病、血液病。肝硬化并发症：上消化道出血（消化性溃疡、胃癌）、肝性脑病（低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症）、肝肾综合征（慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死）、肝肺综合征（肺部感染、哮喘）,29,治疗,肝硬化不能逆转。（慢性进展性疾病）代偿期：延缓肝功能失代偿、预防肝癌。失代偿期：改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求。,30,保护或改善肝功能,去除或减轻病因：抗病毒、戒酒。慎用肝毒性药物。维护肠内营养。保护肝细胞。（熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟宾、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵）,31,腹水治疗,限盐限水（氯化钠1.2-2.0g/d，水1000/d）利尿（螺内酯:呋塞米 100mg : 40mg）TIPS：经颈静脉肝内门腔分流术放腹水+补充白蛋白（1000ml 80g）自发性腹膜炎（疗程2周以上，抗生素，肠道益生菌，控制腹水）注意：电解质紊乱、肝肾综合征、肝性脑病,32,一、上消化道出血（为最常见并发症）,食管胃底静脉曲张破裂出血消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎门静脉高压性胃病,33,34,食管胃底静脉曲张破裂出血的防治,一级预防对因治疗PPI或H2受体拮抗剂非选择性受体拮抗剂，5-单硝酸异山梨酯内镜结扎治疗(套扎治疗),二级预防首次出血后的再出血率60%，死亡率33%。出血后第6天开始。急性出血期已行TIPS：3-6月超声随访。急性出血期未行TIPS：药物（生长抑素及类似物）内镜介入,35,内镜下曲张静脉套扎治疗（endoscope band ligation, EBL）,套扎器,套扎器,36,内镜下食管静脉曲张硬化治疗（EIS）,静脉内,静脉旁,37,胃底静脉曲张,内镜下胃底静脉曲张组织黏合剂治疗,注射组织黏合剂,治疗6个月后复查,38,经颈静脉肝内门腔分流术,39,出血治疗需综合考虑,贫血加重肝功能损害加重：凝血功能、白蛋白。腹水加重电解质紊乱加重诱发肝肾综合征诱发肝性脑病,40,二、胆石症,胆汁酸减少胆红素、胆固醇析出库普弗细胞减少易发感染结石核心脾亢慢性溶血胆汁游离胆红素 结石核心雌激素灭火减少抵抗缩胆囊素胆囊排空障碍内科保守治疗为主，C级应尽量避免手术。,41,三、感染,易发原因：肠菌移位细胞免疫严重受损脾功能亢进或全脾切除糖代谢异常,易发部位：自发性细菌性腹膜炎胆道感染肺部、肠道、尿路感染,42,自发性细菌性腹膜炎,症状：缓慢起病者：低热、腹胀、顽固性腹水进展快者：腹痛明显、腹水迅速增长可诱发肝性脑病、中毒性休克。体征：轻重不等的全腹压痛、腹膜刺激征,腹水检查：外观浑浊，渗出性，培养出致病菌治疗：疑诊即用抗生素广谱、足量、足疗程（2周以上），肝肾毒性小首选三代头孢+舒巴坦依据药敏选择窄谱敏感抗生素。保持大便通畅，维护肠道菌群，平时控制腹水,43,四、门静脉血栓形成、海绵样变,部位：门脉主干 肠系膜上下静脉 脾静脉脾切除后更易发生临床表现：缓慢形成者，无明显症状，影像学发现。急性发病者，腹胀加剧、突发剧烈腹痛、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血、肝性脑病、血性腹水。治疗：抗凝 溶栓 TIPS门静脉海绵样变：栓后代偿，实为门静脉海绵状血管瘤,44,五、电解质和酸碱平衡紊乱,原因：低盐饮食、利尿剂、放腹水、腹泻、继发性醛固酮增多低钾、低钠、低氯、碱中毒易诱发肝性脑病、肝肾综合征低钠血症治疗：（重度125mmol/l，预后差）限水血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）补充3%氯化钠（可能加重腹水、不推荐）,45,六、肝肾综合征,内脏高动力循环,体循环血流量扩血管物质灭活减少：前列腺素一氧化氮胰高血糖素心房利钠肽内毒素降钙素基因相关肽,诊断标准：肝硬化合并腹水急进型：少见，Cr（2周内）2倍基线值，或226umol/l。缓进型：多见，Cr133umol/l。停利尿剂2天以上，并白蛋白扩容（1g/kg.d，最大量100g/d），Cr133umol/l排出休克无肾毒性药物或扩血管药物治疗排除肾实质性疾病,46,肝肾综合征治疗,重在预防：消化道出血一、二级预防，正确限盐限水、使用利尿剂、放腹水等。治疗：补充白蛋白、血管加压素、血液透析、人工肝、TIPS、肝移植。,47,七、肝肺综合征,排除原发心肺疾病，肝病基础，肺内血管扩张（肺CT及肺血管造影），动脉血氧合功能障碍（血气分析）肝硬化伴呼吸困难、发绀及杵状指必备条件：PaO210KPa疑诊：PaO2 6.7KPa治疗：吸氧、高压氧舱、肝移植。,48,八、原发性肝癌,九、肝性脑病（最常见死亡原因