外科肺部疾病

1,肺部疾病,2,肺外科手术历经七十余年，比较成熟可以完成各类肺手术和移植手术病种：涵盖各种肺部疾病手术风险大，对医师要求较高,3,肺气肿与肺大疱,肺气肿(pulmonary emphysema)：慢性阻塞性肺部疾病（COPD）肺大疱(pulmonary bulla)：肺泡内压力升高，肺泡壁相互融合，形成囊泡状改变,4,病因：感染、哮喘、吸烟、粉尘及有害气体、遗传、1抗胰蛋白酶缺乏症等病理：小气道狭窄，活瓣样气道梗阻肺泡过度充气、膨胀，气道压力升高气道壁血供减少，营养不良气道壁弹性降低、塌陷，肺泡壁破坏、融合，形成充气空腔，即肺大疱分型：代偿性肺气肿、弥漫性肺气肿、大疱性肺气肿,5,临床表现,呼吸困难、低氧血症、CO2潴留、肺心病、呼吸衰竭肺大疱：多无症状、气胸时可有呼吸困难，胸痛,6,诊断,胸部X线正侧位片 胸部CT肺功能检查动脉血气分析核素扫描,7,治疗,弥漫性肺气肿 内科治疗 外科治疗: 肺减容术 肺移植肺大疱体积过大（30%同侧胸腔）或合并有气胸者手术治疗 肺大疱切除、缝扎、或肺叶切除 胸膜固定术（粘连术） 胸腔镜手术,8,支气管扩张(bronchiectasis),9,病因：感染与阻塞互为因果病理：支气管壁破坏、纤维化、扩张、阻塞、毁损肺临床表现：咳脓痰、咯血、反复发作、伴贫血、营养不良、杵状指检查: 支气管造影 胸部CT治疗：手术治疗,10,手术适应证,病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除术病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好，可作多叶甚至一侧全肺切除术双肺病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计咳痰或咯血主要来自病重的一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术双侧病变，若病变范围占总肺容量不超过50%，切除后不致严重影响呼吸功能，可根据情况行一期或分期手术双侧病变范围广泛，一般不宜行手术治疗,11,手术禁忌证,一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者,12,术前准备,术前检查: 痰培养、肺功能、纤支镜控制感染，减少痰量 有效抗生素、体位引流(痰量50ml/d)支持疗法,13,手术及术后处理,必须双腔插管麻醉下手术粘连较重，渗血较多术后加强呼吸道管理,14,肺脓肿(pulmonary abscess),肺组织感染化脓，形成含有脓液的空腔原发性肺脓肿继发性肺脓肿致病菌：金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等病理过程：感染、化脓、坏死、液化、含气空腔,15,临床表现与诊断,急性期：高烧、寒颤、咳嗽、咳脓痰、咯血慢性期：上述症状伴消瘦、贫血、营养不良、杵状指胸部X线片、胸部CT、支气管镜、支气管造影,16,治疗,急性肺脓肿： 敏感抗生素 体位引流或经皮穿刺引流 纤支镜吸痰 支持治疗慢性肺脓肿：肺叶切除,17,肺脓肿手术适应证,慢性肺脓肿经内科治疗超过3个月，症状或X线表现未见改善不能排除癌肿形成肺脓肿有大咯血史，为防止再次咯血窒息者,18,肺结核的外科治疗(pulmonary tuberculosis),19,定义：结核杆菌引起的肺部感染传播途径：飞沫吸入呼吸道内科治疗为主外科治疗取决于病变性质和病人具体情况,20,外科治疗措施,肺切除术 ：切除肺结核病灶胸廓成形术： 将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷,21,胸廓成形术的作用,使病肺松弛和压缩，减少该部分呼吸运动幅度，从而使病肺得到休息萎陷使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，减少毒素吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖,22,肺切除术,适应症：肺结核空洞 结核球 毁损肺 结核性支气管狭窄或支气管扩张 反复或持续咯血,禁忌症肺结核正在扩展或处于活动期一般情况和心肺代偿能力差合并肺外其他气管结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化,23,术前准备与术后处理,根据病情定出初步手术时机和方案痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核术后继续抗痨治疗至少612个月,24,术后并发症,支气管胸膜瘘顽固性含气残腔脓胸结核播散,25,支气管残端有内膜结核，致愈合不良残端或胸膜腔感染侵蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开支气管残端处理不当,26,胸廓成形术,适应证上叶空洞，病人不能耐受肺叶切除者上叶空洞，但中、下叶亦有结核病灶一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性,禁忌证张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或靠近纵隔的空洞结核球形病灶或结核性支气管扩张青少年病人,27,肺 肿 瘤,28,肺癌(lung cancer),大多数起源于支气管粘膜上皮支气管肺癌（broncho-pulmonary carcinoma）发病率居男性各种肿瘤的首位,29,病因,长期大量吸烟长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷等放射性致癌物质有关人体内在因素癌基因及其他基因等表达的变化与基因突变,30,病理,起源于支气管粘膜上皮肿瘤向支气管腔内或/和邻近肺组织生长，可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散,31,分类,非小细胞肺癌 鳞状细胞癌 腺癌 大细胞癌小细胞肺癌,32,转移,直接转移淋巴转移血行转移,33,临床表现,与肿瘤的部位、大小、是否压迫或侵犯邻近器官以及有无转移有关可无任何症状刺激性咳嗽 血痰 阻塞性肺炎或肺不张（胸闷、哮喘、气促、发热、胸痛）,34,肺癌压迫、侵犯邻近器官和组织,压迫或侵犯膈神经 同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经 声带麻痹、声嘶压迫或侵犯上腔静脉 面、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿侵入纵隔，压迫食管 吞咽困难上叶顶肺癌（Pancoast肿瘤） Horner综合征,35,非转移性全身症状(肺外症状),骨关节病综合征(杵状指、骨关节痛等)Cushing综合征重症肌无力男性乳腺增大多发性肌肉神经痛,36,诊断,X线胸片(正侧位)和断层摄片 肿块、空洞、肺不张、炎症胸部CT和MRI 肿块、空洞、肺不张、炎症、纵隔淋巴结以及肿块和大血管的关系经胸壁穿刺活检或转移病灶活检,37,支气管镜检查 中央性肺癌 活检或刷片纵隔镜检查(肺癌分期)痰和胸水细胞学检查转移病灶活组织检查PET和放射性核素肺扫描开胸探查,38,肺癌的分期,TNM分期方法 T: 肿瘤的大小 N:淋巴结转移情况 M:有无远处转移,39,鉴别诊断,肺结核肺部炎症：支气管肺炎 肺脓肿肺部其他肿瘤：良性肿瘤 支气管腺瘤纵隔淋巴肉瘤,40,肺癌与肺结核球,41,癌性空洞,42,结核空洞,43,治疗,以手术为主的综合治疗根据肺癌的TNM分期、病理类型、病人 的情况，制定个体化治疗方案,44,治疗,非小细胞肺癌： T1或T2N0M0病例以根治性手术治疗为主； 和期病人加做术前后化疗、放疗等综合治疗小细胞肺癌：化疗手术化疗 化疗放疗手术化疗 化疗放疗化疗,45,手术治疗,彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康肺组织肺叶切除、全肺切除支气管袖状肺叶切除或支气管肺动脉双袖状肺叶切除术,46,手术禁忌症,远处转移心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差广泛肺门、纵隔淋巴结转移严重侵犯周围器官及组织胸外淋巴结转移,47,放射治疗,局部消灭肺癌病灶小细胞肺癌最敏感，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低晚期肺癌行姑息性放疗,48,化学治疗中医中药治疗免疫治疗,49,支气管腺体肿瘤,起源于支气管或气管粘膜腺体可发生淋巴结或血行转移低度恶性肿瘤,50,分类,支气管类癌支气管囊性腺样癌支气管粘液表皮样癌支气管粘膜腺腺瘤多形性混合瘤,51,临床表现,咳嗽、咯血、哮鸣、呼吸困难、反复呼吸道感染或肺不张类癌综合征：阵发性面色潮红、腹泻、心悸、皮肤发痒等,52,诊断,胸部X线平片或断层摄片胸部CT或MRI支气管镜检,53,治疗,手术治疗，彻底切除肿瘤 肺叶切除、气管或支气管袖状切除术、肿瘤摘除术全身情况禁忌手术或已有转移 放射治疗或药物治疗,54,肺或支气管良性肿瘤,错构瘤软骨瘤纤维瘤平滑肌瘤血管瘤脂肪瘤,55,错构瘤,由支气管壁各种正常组织错乱组合而成，一般以软骨为主包膜完整，生长缓慢胸部X线检查治疗：肺楔形切除术或肿瘤摘除术,56,肺转移性肿瘤,临床表现：咳嗽、血痰、发热和呼吸困难诊断：胸部X线和病史一般是恶性肿瘤的晚期表现，多为双侧多发病变，无外科手术适应证,57,下列情况可考虑手术：,肺部只有单个转移，或多个转移灶局限在一个肺叶或一侧肺内原发肿瘤已经控制，局部无复发，身体其他部位没有转移病人的全身情况、心肺功能良好,58,肺包虫病(pulmonary hydatid cyst disease),59,是细粒棘球绦虫的蚴虫侵入肺所致临床表现： 早期 无症状 囊肿长大：咳嗽、胸痛、咯血、气急 囊肿穿破支气管 阵发性咳嗽 咯出大量透明粘液，痰液中找到头节 囊肿