ICU件事

ICU每天必做7件事: FAST HUG,ICU：税小波,1,概述,ICU医务人员在持续不断努力以改进ICU质量；即便有很多的询证学指南，临床实践中医疗差错仍常见。为减少差错，出现了救治预案、查对表等方法。2005年Vincent介绍了FAST HUG。2006年暨南大学开始采用，受益良多。,2,F-FeedingA-Analgesia S-Sedation T-Thromboembolic prophylaxisH-Head-of-bedS-Stress Ulcer preventionG-Glucose control,何为FAST HUG?,3,F- Feeding重症患者的营养支持,重症患者应激时机体处于高分解代谢状态，合成功能受限，同时摄入营养底物不足，进而出现营养不良。适度合理的营养支持，可为机体提供营养底物，防止细胞代谢紊乱，调控免疫功能，进而改善重症患者预后。营养支持、机械通气及血液净化为重症患者救治的三大基本治疗手段。,4,一、重症患者的代谢特点,1、应激反应：受分解激素、合成激素及细胞因子的调节。 血糖增高供给脑组织、外周神经等能量需要出现蛋白质、体脂分解出现负氮平衡。,5,糖类; 脂肪;蛋白质和氨基酸：败血症时蛋白质每日分解达260g.,2.机体的代谢改变,6,二、重症患者营养支持目的,1. 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；2. 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。,7,三、重症患者营养支持原则,1、维持机体水、电解质平衡为第一需要；2、控制应激性高血糖；3、合理的热量供给是实现重症患者有效营养支持的保障。 早期： 2025Kcal/(kg.d) 病情稳定后 ： 3035Kcal/(kg.d),8,四、营养支持途径与选择原则,1.PN (parenteral nutrition) 2.EN (enteral nutrition),9,PN-适应症,胃肠道功能障碍的重症患者；由于手术或解剖问题，禁止使用胃肠道的重症患者；存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,10,PN-禁忌症, 早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定，存在严重水、电解质及酸碱失衡； 严重肝功能衰竭，肝性脑病； 急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症； 严重高血糖尚未控制。,11,PN-主要营养素及其应用原则,糖类：葡萄糖：脂肪保持在60:40 50:50，同时联合强化胰岛素治疗控制血糖；脂肪乳剂：MCT/LCT和LCT是目前临床常用类型。 氨基酸/蛋白质：EA与NEAA的比例为1:11:3， 蛋白质：1.21.5g/(kg.d)， 热量：氮比可降至100150kcal:1g。,12,胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者。,EN-应用指征,13,EN-禁忌症,重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时；严重腹胀或腹腔间隙综合征时；严重腹胀、腹泻一般处理无改善者，可暂停EN。,14,EN-管理与肠道安全性评估,6小时抽吸一次残留量,200ml 维持原速度，100ml 增加输注速度20ml/h，200ml 停止输注或降低输注速度,15,五、不同重症的代谢特点与营养支持原则,1、脓毒症和MODS患者的营养支持 2、急性肾衰竭(ARF)患者的营养支持： 给予充分的蛋白摄入，促进正氮平衡，减少负氮平衡3、肝功能不全的营养支持：选MCT/LCT，糖脂双能源供给；增加支链氨基酸，降低芳香族氨基酸比例4、重症急性胰腺炎患者的营养支持,16,A- AnalgesiaICU病人的镇痛,一、重症病人疼痛的产生二、疼痛对机体各系统的影响三、镇痛对机体生理功能的影响四、ICU重症患者镇痛的必要性五、镇痛深度的评估方法及分类六、ICU病人镇痛药物与应用方法,17,一、重症病人疼痛的产生,1、疼痛产生的机制2、产生疼痛的因子3、心理因素在疼痛中的作用,18,1、疼痛对心血管系统的影响2、疼痛对呼吸系统的影响3、疼痛对内分泌系统的影响4、疼痛对胃肠和泌尿系统的影响5、疼痛对机体免疫机制的影响6、疼痛对凝血系统的影响,二、疼痛对机体各系统的影响,19,1、可有效减轻患者术后的痛苦，增强患者自身防止并发症的能力，提高围手术期安全性，提高依从性；2、术后镇痛使用不当可引起呼吸抑制；3、镇痛对稳定循环系统有利，但对低血容量、 心功能较差、脑外伤和呼吸衰竭病人慎用；4、术后镇痛对凝血功能的影响；5、术后镇痛有助胃肠功能恢复。,三、镇痛对机体生理功能的影响,20,研究表明:转出ICU的病人中，50%经历保留痛苦的记忆；术后谵妄发生率31.8%，其结果使住院病人住院日延长、死亡率增加。,四、重症患者镇痛的必要性,21,五、镇痛深度的评估方法及分类,1、疼痛直接评估法：止血带疼痛试验、冷刺激试验、热柱疼痛测定法、电测定法、其他直接疼痛评估法2、间接评估法：语言评分法、视觉模拟法、数字评分法、面部表情评分法、术后疼痛评分法,22,六、病人镇痛药物与应用方法(一)阿片受体激动药 1.吗啡：先给予0.030.2mg/kg负荷剂量，再以13mg/h维持； 2.芬太尼：肌注 0.050.1mg，必要时12h后重复给药； 3.舒芬太尼 4.阿芬太尼 5.瑞芬太尼 6.芬太尼透皮贴剂 7.可待因 8.美沙酮,23,(二)阿片受体激动-拮抗剂 1.布托啡诺； 2.喷他佐辛； 3.丁丙诺非。,24,(三)抗抑郁药 1.丙米嗪； 2.阿米替林； 3.地昔替林； 4.氟西汀。,25,(四)2肾上腺素能受体激动药 1.可乐定 2.右旋美托咪定(五)非阿片类中枢镇痛药 1.曲马多 2.盐酸曲马多缓释片：常用50100mg,q12h,26,(六)非甾体消炎镇痛药 1.对乙酰氨基酚 2.吲哚美辛 3.氯诺西康 4.高乌甲素 (七)局麻药物 常用药物：布比卡因，左旋布比卡因，罗哌卡因。,27,七、非药物治疗疼痛 非药物治疗包括心理治疗、物理治疗、臭氧、射频等手段。,七、非药物治疗疼痛 非药物治疗包括心理治疗、物理治疗、臭氧、射频等手段。,28,S-Sedation -镇静,镇静剂在ICU应用非常广泛，治疗焦虑和谵妄，给予足够的镇静，并令其健忘，不仅是人道的，而且可减少应激的发生率。,29,ICU镇静治疗的指征,(1)疼痛(2)焦虑(3)躁动(4)谵妄(5)睡眠障碍,30,有助于心理状态和心理功能的双重恢复 1.可使患者处于睡眠状态而易于唤醒; 2.有助于血流动力学的稳定及应激反应的调节，减少患者代谢和氧耗; 3.可尽量避免患者的不愉快回忆; 4.可使机械通气达到最佳效果; 5.可减少全麻苏醒期的不良反应。,镇静治疗的益处,31,呼吸抑制 血压下降 神经肌肉阻滞 免疫抑制。,ICU镇静不当的并发症,32,理想的镇静药物应具备条件,(1)起效快、作用强、易控制；(2)对呼吸循环功能影响小;(3)与其他药物无明显的相互干扰作用；(4)消除方式不依赖于肝、肾或肺功能，具有多种机体代谢途径；(5)消除半衰期短，不蓄积；(6)价格低廉 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。,33,Ramsay评分 Riker镇静和躁动评分 肌肉活动评分法(MAAS) 谵妄评估 脑电双频指数评估,镇静治疗的效应评估,34,常用镇静药物 1.咪达唑仑（咪唑安定） 2.劳拉西泮（氯羟安定） 3.地西泮（安定） 4.丙泊酚 ICU病人短期镇静（3d）宜主要选用丙泊酚与咪达唑仑。劳拉西泮更适合在长期镇静（3d）时使用,35,谵妄的治疗 哌啶醇是治疗谵妄的首选药，初始剂量为210mg，间隔24h可重复给药。,36,T-Thromboembolic prophylaxis 深静脉血栓的预防及处理,深静脉血栓（DVT） 肺血栓栓塞（PTE）。 DVT与PTE合称静脉血栓栓塞症(VTE)。,37,1、久病卧床 2、外科手术 3、恶性肿瘤 4、凝血因子异常 5、妊娠和口服避孕药 6、遗传因素 7、免疫系统异常,深静脉血栓的危险因素,38,静脉壁损伤 血流缓慢 高凝状态 血栓一旦脱落即能迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。,深静脉血栓形成的机制,39,绝大多数DVT出现在下肢深静脉，只有小部分患者的血栓来自骨盆、右心室和上肢静脉。,深静脉血栓产生的部位,40,1.健康教育。2.物理预防 （1）抬高患肢（筋膜室综合征除外）；（2）间断充气加压设备；（3）分级加压弹力袜；（4）持续被动活动；（5）选用硬膜外麻醉。3.普通肝素皮下注射4.低分子量肝素5.右旋糖酐6.华法林,深静脉血栓栓塞的预防,41,1.抗凝治疗2.溶栓治疗3.介入治疗,深静脉血栓栓塞的处理,42,H- Head-of-bed床头抬高,床头抬高3045能降低胃肠道反流的概率，可减少院内肺炎的发生率。如无禁忌，应保持病人与床头抬高3045 位。,43,U- Stress Ulcer prevention应激性溃疡的预防及处理,应激性溃疡的特点：1、急性病变，在应激情况下产生；2、多发性；3、病变散布在胃体及胃底，胃窦少见；4、不伴高胃酸分泌。,44,1.绝对卧床休息，保持室内安静，给患者精神安慰、消除恐惧；2.严密观察生命体征、尿量，建立静脉输液通道，交叉配血，通知血库备用；3.禁食或低温流质饮食；4.观察呕血、便血的量、色泽及性质，保留标本送检；5.严密观察出血症状，如有外周循环不足表现应迅速平卧、吸氧，通知值班医师。,应激性溃疡的护理,45,G- Glucose control 血糖控制,1.ICU里糖尿病与应激性高血糖的区别 2.诊断标准,46,导致机体代谢增加，负氮平衡，创口愈合不良，感染率增高，影响机体内环境稳定，增加患者死亡率。 应激性高血糖水平越高，病情越重，预后越差，病死率越高。,ICU病人存在高血糖的危害,47,血糖控制的目标强化胰岛素之争,传统观念：血糖控制9.9911.10mmol/L，能增加红细胞、脑组织等的能量供应，对机体有利。 新观念：严格控制血糖于4.16.1mmol/L是有效降低 并发症和病死率的重要因素,48,目前提倡采用“安全、平稳、有效的血糖控制策略”以最大限度地获得血糖控制带来的益处及较少的低血糖等不良事件。 血糖控制目标：4.47.8mmol/L。,血糖控制的目标,49,接受胰岛素泵治疗必须同时给予持续的葡萄糖输注或TNP或肠内营养。如果患者因检查需要离开ICU，请及时停止胰岛素泵。a.当血糖连续两次超过11.1mmol/L时，必须用胰岛素泵控制血糖。b.计算每小时的葡萄糖用量和监测每小时的血糖变化。c.胰岛素泵的配制：30U加