常见甲状腺疾病的基本诊治

常见甲状腺疾病的诊治,兴山县人民医院内四科 王宏波,1,甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎单纯性甲状腺肿甲状腺结节与甲状腺瘤,2,甲状腺功能亢进症,附：甲亢危象,3,甲状腺功能亢进症 系指多种病因引起的甲状腺高功能状态，产生过量甲状腺素而导致的临床综合征。最常见病因是Graves病（自身免疫性甲状腺亢进症），其他如毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能性腺瘤、垂体分泌TSH肿瘤等。,概述,4,5,6,高代谢与高交感神经兴奋症候群 怕热、多汗、多食易饥、体重减轻、乏力、心悸、便次增多，甚至心律失常、房颤、心脏增大、心衰等。甲状腺体征 弥漫性对称性肿大，轻中硬，可触及震颤、闻及血管杂音。少数无肿大。眼征 突眼。非浸润性者上睑挛缩、眼裂增宽、瞬目减少、惊恐眼神；浸润性者畏光、流泪、球突明显、眼睑结膜充血水肿、眼球活动障碍、角膜溃疡、失明等。,临床表现,7,8,9,10,11,12,血清促甲状腺激素（TSH）降低、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）增高、游离甲状腺素（FT4）增高，总三碘甲腺原氨酸（TT3）及总甲状腺素（TT4）亦增高，但意义不及FT3和FT4。甲状腺刺激抗体（TS-Ab）、TSH受体抗体（TR-Ab）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）阳性T3型甲亢 TSH降低+FT3增高+FT4正常。,实验室检查,13,抗甲状腺药物（ATD） 甲巯咪唑片（他巴唑MMI）控制期510毫克/次、3次/日，减量期月减10毫克，维持期510毫克日1次。丙基硫氧嘧啶（PTU）控制期50200毫克/次、3次/日，减量期月减100毫克，维持期50100毫克日1次。副作用主要是粒细胞减少（0.5%）和皮疹（5%）,治疗方案及原则,14,全疗程1.52年或更长，控制期13月，减量期24月，维持期1年以上。控制期每12周复查血常规1次、每24周复查甲功1次；减量期每24周复查血常规1次、每12月复查甲功1次；维持期每月复查血常规1次、每36月复查甲功1次。ATD停药指征尚不明确，包括甲功正常、T3抑制试验、TR-Ab、TS-Ab转阴等。,15,控制期和减量期可以加用左旋甲状腺素预防和治疗因ATD过量而导致的甲状腺功能减退和甲状腺肿。对于突眼严重的患者，也应当加用左旋甲状腺素预防突眼加重。心率过快可酌用普萘洛尔或美托洛尔口服，症状好转停用。白细胞低于4*109/L时要加用升白药，低于3*109/L时原则上停用ATD。,16,禁忌症 1、小于25岁；2、妊娠或哺乳期；3、白细胞低于3*109/L或中性粒细胞低于1.5*109/L；4、严重眼突；5、活动性肺结核；6、严重心肝肾疾病；7、甲亢危象对重症、老年心脏病、甲状腺肿大明显等又必须碘治疗者，先予ATD治疗控制正常后再碘治疗。并发症 甲减达80%，多需终生服药。,放射碘治疗,17,ATD无效或停药后复发或不愿服药者不伴严重突眼、心肝肺肾疾患和妊娠早晚期者术前ATD治疗至甲功正常导致甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤率约1%,手术治疗-甲状腺次全切除,18,甲亢，未得到有效控制，在一些诱因如精神刺激、感染、手术、创伤等情况下，出现甲亢症状突然或明显加剧。高热可达40以上、体重锐减、恶心呕吐、心动过速可160次以上、大汗、腹痛腹泻、谵妄、昏迷。死因：高热虚脱、心力衰竭、肺水肿、严重水电解质紊乱等。TSH极低、FT3FT4极高等,甲亢危象,19,去除诱因、积极治疗甲亢是关键。必须防止感染。首选PTU，可阻断T4在外周组织向T3转化，首剂600毫克口服或胃管注入，无PTU可用MMI60毫克代替继用PTU200毫克或MMI20毫克日3次口服，症状减轻后改用常规剂量维持治疗。复方碘溶液 抑制甲状腺激素释放。在服首剂PTU后12小时加用复方碘溶液口服，首次3060滴，后每68小时服510滴，或碘化钠0.51克加入糖盐静滴，37天后停用。,20,受体阻滞剂和糖皮质激素 均可抑制外周T4向T3转化，明显缓解症状。普萘洛尔3050毫克日34次（禁用于哮喘及重度心功能不全者）。氢化可的松100毫克加入糖盐静滴，68小时1次。血液透析或血浆置换对症支持治疗 吸氧、防止感染、物理降温、或药物降温（可用对乙酰氨基酚类，忌用乙酰水杨酸类）、监护心脑肾功能、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，补充糖、水、维生素。,21,22,甲状腺功能减退症,附：粘液性水肿,23,概述,是由于甲状腺激素合成、分泌或生成效应不足或缺少，出现以甲状腺功能减退为主要特征的临床综合征。发病始于胎儿或新生儿期，表现为生长发育迟缓、智力障碍，称为呆小症。成人发病表现为全身性代谢减低，细胞间粘多糖沉积，称为粘液性水肿。,24,原发性甲减 由甲状腺病变所致，如自身免疫性甲状腺炎、甲亢碘治疗后、甲状腺手术后继发性甲减 由垂体STH缺乏所致三发性甲减 系下丘脑TRH缺乏所致（促甲状腺激素(TSH)、促甲状腺激素释放激素(TRH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)同时减少）外周组织性甲减 由甲状腺激素受体或受体后病变所致,25,26,临床表现,起病隐匿，症状不典型，常被漏诊或误诊。病情轻重取决于激素不足的程度、速度和病程乏力、困倦、怕冷、便秘、体重增加、表情淡漠、反应迟钝、脱发、声音嘶哑、食欲不振、颜面浮肿、皮肤干燥、结膜苍白、皮肤发黄等,27,28,29,桥本甲状腺炎时甲状腺肿大明显、质地较硬萎缩性甲状腺炎时甲状腺不大，不能触及累及心脏 后称为甲减性心脏病 主要变现为心率缓慢、心脏增大、心包积液严重者可导致粘液性水肿性昏迷,30,血清TSH增高，TT3、TT4、FT3、FT4减低，但以FT4为主。TPO-Ab、TG-Ab阳性提示为自身免疫性甲状腺疾病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）、原发性萎缩性甲状腺炎,31,治疗方案及原则,甲状腺激素代替治疗 首选左旋甲状腺素片（优甲乐）。成人总代替剂量为0.050.3毫克/天，每日早餐前半小时以上 1次口服。初始剂量易小，0.0250.05毫克/天，然后依据TSH水平逐步递增，每4周增加0.0250.05毫克。冠心病者、老年人起始剂量更小。伴肾上腺皮质功能减退者，先有效激素治疗,32,33,34,粘液性水肿昏迷的治疗,必须立即采取一系列抢救措施！吸氧、保温、抗感染、保持呼吸道通畅。谨慎补液，每日补液量控制在1000毫升以内，少盐，以免引起心衰与脑水肿，必要时氢化可的松50100毫克静滴，可重复。即可补充快速甲状腺激素，T3首次4060微克，后每6小时515微克，L-T4首次100200微克，严重时静脉用药或胃管给药，伴心脏病者起始剂量为一般量的1/51/3。,35,36,37,38,39,40,亚急性甲状腺炎,41,亚急性甲状腺炎又称巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎等。原因未明，可能与病毒感染有关，如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、麻疹病毒、流感病毒等多见于中青年女性，可自发缓解，但易复发。,42,发病前13周可有上呼吸道感染史特征 甲状腺局部疼痛，可由一侧到另一侧，可放射到耳后、咽喉部、下颌、枕部，或隐痛或剧痛或触压痛。甲状腺轻中度肿大，弥漫性或不对称性，或伴有中等硬度的结节。常有发热、周身不适、肌肉酸痛、乏力等。部分患者有一过性甲亢症候群：精神紧张、怕热、多汗、心动过速、震颤等后期可出现甲减：怕冷、便秘等。,43,早期TT3、TT4、FT3、FT4均可升高，TSH可降低，TG-Ab、TPO-Ab可阳性。后期TSH升高。血沉增快，白细胞计数正常或稍增高,44,休息，低碘饮食。止痛 轻者用非甾体类药即可，一般24周。糖皮质激素 有特效，缓解高热、疼痛，强的松片2040毫克/日分次口服，症状缓解后逐渐减量，一般12月，复发可再用。早期伴甲亢者，加用心得安10毫克日3次或美托洛尔25毫克日3次，一般不用抗甲状腺药物。可加用甲状腺激素纠正后期出现的甲减。,45,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,46,又称为乔本病、慢性自身免疫性甲状腺炎。自身免疫性疾病， TG-Ab、TPO-Ab和TSH受体阳性，多见于中老年女性。起病隐匿，进展缓慢。,47,常无意中发现甲状腺肿大或有结节，可伴有咽部不适、轻度下咽困难、颈部压迫感。甲状腺多双侧弥漫性肿大，表面不平，可有分页或结节，质较硬韧，多无压痛。初期甲状腺功能正常或甲亢，后期甲减或粘液性水肿。可同时伴有其他自身免疫性疾病，如恶性贫血、结缔组织病。,48,早期TT3、TT4、FT3、FT4多正常，少数可轻度升高或降低。后期TSH增高。6090%的患者TG-Ab、TPO-Ab和TSH受体阳性，且值较高。免疫球蛋白可升高。甲状腺穿刺活检以滤泡上皮细胞间有大量淋巴细胞浸润。,49,少碘饮食。无明显症状、甲状腺肿大不明显者、甲功正常者，可暂不治疗，随访观察。甲状腺肿大明显、伴有压迫症状或甲减者，应给予甲状腺激素治疗。糖皮质激素对控制病情、降低抗体滴度有帮助，可短期运用于少数症状显著者，强的松片2030毫克/日，但一般不用。有甲亢者，可用心得安或美托洛尔，必要时应用小剂量抗甲亢药，并密切观察防甲减。,50,结节性甲状腺肿大疑有恶变或有明显压迫症状者、药物治疗无效者，手术治疗。,51,单纯性甲状腺肿,52,又称非毒性甲状腺肿。是由于缺碘、碘过量、致甲状腺肿物质、先天性缺陷等，导致甲状腺激素生成障碍或需求增加，使甲状腺激素相对不足、垂体分泌TSH增多，致甲状腺代偿性肿大，但不伴有甲状腺功能异常。,53,地方性甲状腺肿多发生在远离海洋、高山缺碘地区。散发性甲状腺肿可发生在非缺碘地区，或高碘的沿海地区。女性多见，常在青春期、妊娠期、哺乳期等生理性需要增加时发病或加重。,54,早期甲状腺轻中度弥漫性肿大，表面光滑，质地柔软。后期肿大明显，可形成结节性增生，质地变硬，伴有局部压迫症状。甲功正常， TG-Ab、TPO-Ab阳性率与正常人相仿。甲状腺彩超,55,56,57,除非在确定的缺碘地区，否则不宜采用高碘饮食及碘治疗，因摄入碘过多，可抑制甲状腺激素合成与分泌，导致TSH增高，促进甲状腺进一步肿大，甚至诱发甲状腺自身免疫反应，导致甲亢。宜早期使用甲状腺激素，纠正甲状腺激素相对或绝对不足，也可使甲状腺缩小。小剂量开始，逐渐加量。尤其是老年人和有心脏病者。,58,有下列情况者，应行手术治疗：巨大甲状腺肿及胸骨后甲状腺压迫气管、食管或喉返神经结节性甲状腺肿疑有恶变者,59,60,甲状腺结节与肿瘤,61,甲状腺功能正常的单个或多个甲状腺结节颇为多见。常见病因为结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、及退行性囊肿，其他有慢性淋巴细胞性甲状腺炎及甲状腺癌肿。发病率随年龄增大而增加。多数起病隐匿，不被重视，或体检发现。主要是要鉴别结节的良、恶性。,62,有头颈部放射治疗使者，恶变可能性增加。男性或儿童单发性结节要警惕甲状腺癌。恶性结节多增长快。甲状腺癌多质地坚硬，表面不平，与周围粘连，可有颊部或颈部淋巴结肿大，常无触压痛，可有声音嘶哑，转移灶。,63,64,65,诊断关键在于根据临床表现和辅助检查判断结节的性质和甲状腺的功能状态。甲状腺功能一般不受影响。高功能腺瘤甲状腺激素水平升高，慢性淋巴细胞性甲状腺炎后期甲状腺激素水平正常或降低。超声波检查有助于诊断结节性质，囊性常为甲状腺囊肿，混合性应考虑慢性淋巴细胞性甲状腺炎，甲状腺癌多为实性结节。血清TG-A和TPO-A阳性提示慢性淋巴细胞性甲状腺炎，但不排除恶变。,66,甲状腺髓样癌有降钙素的特征性分泌。乳头状癌颈部X线检查课件钙化灶。甲状腺核素扫描 高功能腺瘤多为“热”结节；结节性增生性腺瘤多为“温”结节，多为良性；“凉”“冷”结节需除外恶性，亦可为囊肿或腺瘤。结节穿