超声危急值

超声危急值,睢宁县中医院 彩超室 蒋明轩,1,超声诊断在急症中的应用价值,分为急性疾病（急腹症和胸痛）和外伤,超声在急诊中的应用已被国内外学者公认，为诊断和鉴别诊断提供了可靠的客观依据,2,超声诊断在急症中的应用价值,优点：1、无损伤、快速、床边、可重复性检查2、直接显示病变脏器、可进行动态观察3、对胆石、液体的判断由于其他检查,缺点：1、易受肺部和肠道其他的干扰2、空腔脏器的损伤无明确的直接征象,3,1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等实质脏器损伤出血的危重病人。2、急性坏死性胰腺炎。3、心包大量积液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞。4、怀疑宫外孕、黄体等破裂合并腹腔内出血，急性卵巢蒂扭转。5、晚期妊娠出现羊水过少小于等于5cm，合并胎儿呼吸， 心率过快（大于160bpm）或过慢（小于120bpm）。6、妊娠子宫破裂，胎盘早剥及前置胎盘合并大出血。7、急性动脉栓塞。8、急性静脉血栓易脱落（漂浮血栓）。9、急性胆囊炎合并穿孔的患者。10、大面积急性心肌坏死。11、夹层动脉瘤。12、动脉瘤疑似破裂。13、急性睾丸扭转。,4,腹腔脏器外伤超声诊断腹部脏器损伤声像图具有一定特征，能反映损伤部位、程度、种类及范围，特别在发现腹腔积液方面甚为可靠，可为临床选择治疗方案提供了可靠依据。超声是肝脾胰脾外伤破裂出血最简便有效的检查方法，其准确率高，重复性好，并可动态观察病情的转归，对指导临床治疗方案有着重要意义。,5,6,7,8,脾外伤,9,10,急性胰腺炎是在各种致病因素作用下，胰腺的胰酶被激活外逸，发生胰腺自身消化。急性胰腺炎在病理上分为水肿型（间质型）和坏死型（出血坏死型）前者以间质水肿、充血、炎症细胞浸润渗出为主，后者以胰实质坏死、出血和血栓、脂肪坏死为主。急性胰腺炎可由暴饮暴食、酒精中毒、创伤、手术、内镜检查、高脂血症、胆道结石或蛔虫、胆胰肿瘤等引起。（二）声像表现1、灰阶超声（1）胰腺弥漫性肿大：以前后径增加为主。个别为局限性肿大，多见于胰头和胰尾，与该部位胰管梗阻形成的局限性炎症有关。（2）形态和边缘的变化：比大小更能客观的反映胰腺的病理变化。水肿型胰腺边缘整齐，形态规则出血坏死型胰腺边缘模糊，形态不规则，与周围组织分界不清。（3）内部回声：水肿型为均一的低回声，出血坏死型呈高低混合回声，可见液化和钙化灶。（4）胰管：轻度扩张或不扩张，如胰液外漏扩张可消失或减轻。（5）积液：常见于胰周、小网膜囊、肾前旁间隙。水肿型渗出较轻，出血坏死型则较严重，甚至出现腹盆腔和胸腔积液,2、急性坏死性胰腺炎,11,12,13,3、心包大量积液，前壁前厚度大于或等于3cm，合并心包填塞,正常的心包腔内有少量起润滑作用的液体，一般不超过50ml，绝大多数不易显示，少数人可局限在左房室环处，较窄，舒张期液性暗区宽度在23mm之内；在疾病状态下，心包腔内的液体量较多，但由于心脏形状并不规则，心包积液的分布也不均匀，所以精确地计量心包积液是不可能的。只能采用粗略的方法，分为少、中、大量积液，供临床参考。1）少量心包积液：心包腔内的暗区较局限，多在左房室环后方和高位左室后壁后方，较窄约为58mm，液体量少于100ml。（2）中量心包积液：除上述部位外，液性暗区可出现在右室前壁前方、右室下壁下方及心尖处，宽度约1015mm，一般无明显的右室前壁波动及心脏受压，液体量100500ml。（3）大量心包积液：液性暗区包绕整个心脏，心脏在液体内有明显摆动和不同程度的受压变小，M型有荡击波征，液体量多大于500ml。,14,超声心动图：M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区(10毫米时，则积液为小量;如在10-19毫米之间则为中等量;如大于20毫米，则为大量)。超声对心包积液的定性诊断1，结核性心包积液，是我国目前最常见的急性心包炎的病因。常表现为中量或大量心包溶液，呈浆液纤维蛋白性或血性，可以转变为缩窄性心包炎。结核性心包积液超声表现暗区里观查到漂浮的纤维条索。2，肿瘤性心包积液，较多见于肿瘤的心包转移，易引起心脏压塞症状。心包渗液中寻找肿瘤细胞，可以确诊，预后极差。肿瘤性心包积液超声表现暗区周边或其内可以见不规则的低回声区，边界不清，部分有血流，一般中到大量血性积液，内见点状强回声。3，心肌梗死后心包积液，一般可以看到心室壁无回声区，这是室壁瘤，还有室壁运动不协调，减低，心功能低下，内见点状絮状回声，及血性心包积液。,15,16,4、怀疑宫外孕、黄体等破裂合并腹腔内出血，急性卵巢蒂扭转。,异位妊娠(也称宫外孕)，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，以输卯管妊娠最常见。异位妊娠(也称宫外孕)超声表现：不同部位异位妊娠(也称宫外孕)共同声像表现为子宫稍大，宫内无妊娠囊声像，大多数子宫内膜明显增厚，有时可见子宫内膜分离征，形成假孕囊，应与宫内妊娠囊鉴别。输卵管妊娠根据症状的轻重、妊娠的转归分为4种类型，另外还有一些输卵管以外部位的异位妊娠(也称宫外孕)也各有特异表现。,17,(一)未破裂型 附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为小液性暗区，又称Donut征。胚胎存活时有胎心搏动，彩超显示小囊内有闪烁的血流信号，并可记录到胎心搏动频谱，在类妊娠囊的周围可记录到类滋养层周围血流频谱。 停经6周以上未破裂型异位妊娠(也称宫外孕)胚胎多存活，经阴道扫查常可以见到卯黄囊和胚胎，根据胚胎的大小可以判断孕周。此期盆腔和腹腔多无液性暗区。,18,(二)流产型 宫旁见边界不清的不规则小肿块，肿块内部呈不均质高回声和液性暗区，有时仍可见Donut征，经阴道超声可以辨认出子宫旁、卵巢外的妊娠囊，周围包绕不等量的暗区，呈管道样结构时有助于判断输卵管妊娠;盆腔内见液性暗区，量较少。彩超表现同未破裂型。,(三)破裂型宫旁肿块较大，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠结构，仔细扫查有时可以见到Donut征结构;盆、腹腔内大量液性暗区。彩超表现为不规则肿块内散在点状血流信号，有时可记录到类滋养层周围血流频谱。,19,(四)陈旧型宫旁见边界不清的不规则实性肿块，肿块内部呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液。彩超表现：包块内血流信号不丰富，仔细扫查常可在肿块边缘部分显示l2条血管，可以记录到怪异型血流频谱，是由于妊娠滋养细胞侵蚀局部血管形成小的假性动脉瘤所致，其表现具多样性，但以舒张期出现反向血流为主。,20,(五)几种特殊部位异位妊娠(也称宫外孕)的超声表现 1.宫内宫外同期妊娠子宫内见妊娠囊，子宫外侧同时见妊娠图像。多发生在应用辅助生育技术后，对此情况的认识和警惕是诊断的关键。,2.输卵管间质部妊娠 输卵管问质部肌层较厚，妊娠可维持35月才发生破裂。超声可见子宫增大，宫底一侧见与之相连的突出物，内见胚囊，囊内可见胚芽或胎儿。与宫角妊娠的鉴别在于后者胚囊周围见完整的肌层。,21,3.宫角妊娠 严格地说宫角妊娠不是异位妊娠(也称宫外孕)，但由于胚胎着床部位与输卵管间质部接近，超声检查难以将两者截然分清，临床处理上较特殊。首次检查发现妊娠囊种植在一侧宫角处时，不要直接下定位诊断，应观察l2周，有时随着子宫增大，妊娠囊突入宫腔，成为正常妊娠，部分在生长过程中向输卵管方向生长，成为异位妊娠。,4.宫颈妊娠 宫颈膨大，与子宫体相连呈葫芦状，宫颈管内见回声杂乱区或胚囊，宫颈内口关闭，并可见胎心搏动，囊胚周围有薄层肌肉围绕，但其外上方肌层不完整或消失。彩超显示宫颈肌层血管扩张，血流异、常丰富，可见滋养层周围血流，借此表现与宫腔内妊娠难免流产孕囊脱落至宫颈管鉴别，若胚胎存活可排除宫腔内妊娠流产孕囊下移。,22,5.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠 是一种特殊类型的异位妊娠(也称宫外孕)，胚胎着床干剖宫产子宫的疤痕处，冈此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命。超声可见子宫呈两端小、中间大的纺锤形，中间膨大部分为子宫峡部，内可见胚囊或杂乱回声结构，周围肌层菲薄。彩超表现为局部肌层血流信号异常丰富，可记录到高速低阻力的血流频谱，胚胎存活时可见胎心搏动的闪烁血流信号。,6.残角子宫妊娠 子宫一侧上方包块，内有胚囊，可见胎儿结构，胚囊外有肌层包裹，与正常宫腔内膜不相连，包块与子宫紧贴或有蒂相连。诊断时应排除双子宫或双角子宫。当妊娠囊增大，正常子宫显示不清时，超声检查常常漏诊。,23,7.卵巢妊娠 卵巢妊娠未破裂时，超声可见一侧卵巢增大，内见一小高回声环，卵巢周围无肿块。破裂后形成杂乱回声的包块，与输卵管妊娠破裂难以鉴别。,8.腹腔妊娠 早期腹腔妊娠较难定位，因为妊娠囊可以异位到腹腔内任何部位;较大孕周的腹腔妊娠可见胎儿与孕妇腹壁贴近，胎儿与胎盘周围未见子宫肌层回声。子宫不在正常位置，常偏于一侧，宫腔内见增厚的内膜回声，在子宫外见到胎儿。,24,黄体破裂,25,26,27,5、晚期妊娠出现羊水过少小于等于5cm，合并胎儿呼吸， 心率过快（大于160bpm）或过慢（小于120