甲状腺

甲状腺疾病及外科干预,湘潭市第一人民医院乳甲头颈外科 主讲人：方亮,1,甲状腺生理,甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素是一类叫含碘酪氨酸的有机结合碘，主要有四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）两种，其中90%为T4，10%为T3。甲状腺素的主要作用包括：增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化，此作用与机体的年龄有关，年龄越小，甲状腺素缺乏的影响医|学教育网搜集整理越大，胚胎期缺乏常影响脑及智力发育，可致痴呆，同样也对出生后脑和长骨的生长、发育影响较大。另甲状腺滤泡旁细胞（c细胞）分泌降钙素，参与血钙浓度的调节。 甲状腺功能主要调节机制包括下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统。 甲状腺素的产生和分泌需要腺垂体分泌的促甲状腺素（TSH）支持。血中FT3、FT4浓度下降后，反馈性引起下丘脑TRH（促甲状腺素释放激素）和垂体TSH升高，TSH促使甲状腺合成和分泌FT3、FT4增加，当FT3、FT4达到一定水平后反过来又抑制TRH和TSH的分泌，通过这种负反馈调节机制，使正常人的甲状腺功能始终保持在合适的范围内。,2,甲状腺解剖,甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。,3,甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。,4,甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。,5,1单纯性甲状腺肿2甲状腺功能亢进（甲状腺功能亢进的并发症）3甲状腺功能减退4甲状腺结节、甲状腺腺瘤5急性化脓性甲状腺炎6亚急性甲状腺炎7慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）8慢性纤维性甲状腺炎,疾病分类,6,甲状腺结节治疗,一、甲状腺结节的评估：1.高分辨超声是评估甲状腺结节的首选方法。 a.良性结节：1.纯囊性结节 2.由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改 变结节。99.7%为良性。 b.甲状腺癌可能性大：1.实质性低回声结节 2.结节内血流丰富（且TSH正常） 3.结节形态和边缘不规则、晕圈缺如 4.微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布 的钙化 5.同时伴有颈部淋巴结超声影像异常。,7,2.甲状腺核素显像：直径1cm且伴有TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99Tcm核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（A）3.不建议将CT、MRI和18-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。（E）拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部CT或MRI检查、显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。,8,4.细针穿刺学活检是评估甲状腺结节良恶性准确性（83%）、特异性（92%）最高的检查。 凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。下述情况FNAB不作为常规检查：1.“热结节”2.纯囊性结节3.高度 怀疑恶性的结节4.直径1cm的结节。当肿瘤直径1cm，且伴有以下情况，可考虑FNBA：a.超声提示结节有恶性征象b.伴颈部淋巴结超声影像异常c.童年期有颈部放射史或辐射污染接触史d.有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史e.18F-FDG PET显像阳性f.伴血清Ct水平升高,9,甲状腺结节手术治疗指征：,1.结节直径3cm。出现局部压迫或明显影响美容者。2.合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者。3.肿物位于胸骨后或纵膈内者。4.结节进行性生长，临床考虑恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。5.相对适应症：因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者。,10,良性甲状腺结节的手术原则：彻底切除甲状腺结节的同时,尽量保留正常甲状腺组织。,11,分化性甲状腺癌,DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。手术方式：1.全/近全（1g）甲状腺切除术 a童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 b原发灶最大直径4cm c多癌灶，尤其是双侧癌灶 d不良的病理亚型 e已有远处转移，需行术后131I治疗 f伴有双颈部淋巴结转移 g伴有腺体外侵犯相对适应症：直径1-4cm，伴有甲状腺癌高危因素，合并对侧结甲,12,2.甲状腺腺叶及峡部切除术：局限于一侧腺叶内的单发DTC，且直径1cm，复发危险度低，无童年期头颈部放射线接触史，无颈部淋巴结转移，对侧腺体内无结节。相对适应症：a局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4cm、 复发风险度低，对侧腺叶内无结节。 b微小浸润型FTC DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶切除+峡部切除术。,13,术后131治疗1.清甲：总体来说除所有癌灶1cm，且无腺体外浸润、无淋巴结转移、和远处转移的DTC外，均可考虑清甲。注：清甲前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术禁忌症或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。2.清灶：对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。,TSH抑制治疗DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。 血清TSH监测：调整剂量期间每4周一次；达标后一年内每2-3月，两年内每3-6月，五年内每6-12月复查甲状腺功能。注：长期接受TSH抑制治疗患者应服用钙剂和维生素D。,14,甲状腺机能亢进,一般表现：甲亢的临床表现与患者发病时的年龄、病程和甲状腺激素分泌过多的程度有关。一般患者均有神经质、怕热、多汗、皮肤湿热、心悸乏力和体重减轻等。部分患者可有发热，但一般为低热。 甲状腺肿 ：甲状腺肿大是甲亢的重要表现之一，部分患者以此为首发表现就诊。甲状腺肿大通常为弥漫性肿大，两侧对称。但右侧甲状腺略大于左侧者并不少见。在疾病早期阶段以及甲亢较重者，甲状腺质地多柔软，病史较久者或经治疗后甲状腺质地变韧。一般来说甲状腺肿大多为轻中度肿大，极度肿大引起压迫症状者罕见。由于甲状腺血管扩张、血流丰富，可在甲状腺上极能触到收缩期震颤，有时在甲状腺下极也能触到。但在甲亢时甲状腺部位的杂音更常见，为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音，杂音明显时可在整个甲状腺上均可听到，但以上、下极为明显。杂音较轻时仅在上极或下极能听到。触到震颤时往往可以听到杂音，但杂音较弱时可触不到震颤。,15,眼部表现 ：眼部表现是甲亢的另一重要临床表现。甲亢病引起的眼部改变大致分两种类型；一类由甲亢本身所引起，系由于交感神经兴奋性增高所致： 单纯由甲亢引起的眼部改变有： （1）上眼睑挛缩 （2）眼裂增宽（Dalrymple征） （3）上眼睑移动滞缓（von Graefe征）：眼睛向下看时上眼睑不能随眼球向下移动，可在角膜上缘看到白色巩膜。 （4）眼睛慈祥或呈惊恐眼神（Staring or frightmned expression） （5）瞬目减少（Stellwag征） （6）向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （7）两眼内聚减退（Mobius征）另一类为Graves病所特有，为眶内和球后组织的特殊病理改变所致。后者又称为Graves眼病： Graves眼病表现有： （1）眼球运动受限，尤以向上运动时明显，严重时眼球固定。 （2）复视 （3）视物模糊 （4）眶内肿胀使眼睑鼓起，严重时可使眼睑外翻膨出。 （5）球结膜水肿，角膜充血或溃疡。 （6）眼部异物感或疼痛 （7）眼球突出 （8）泪腺增大 （9）侧直肌（Lateral rectus muscles）肿胀 （10）视力下降（由于视乳头水肿、视网膜水肿或视神经损伤所致）,16,精神神经系统 ：神经过敏、多言多动、紧张多虑、烦躁易怒、失眠等是甲亢的常见症状，患者常诉记忆减退、工作耐力下降等。检查会发现患者动作敏捷，兴奋多语，但注意力不集中，说话缺乏连贯性。让患者双手平伸，闭眼和伸舌时均可出现细震颤。腱反射活跃。少数可有幻觉，甚至出现躁狂或精神分裂症表现。也有少数患者寡言少语、精神抑郁，尤以老年多见。 （五）心血管系统 ：甲亢时由于甲状腺激素对心血管系统的作用，以及交感神经兴奋性增高等，常使甲亢患者有明显临床表现，心悸、气促是大部分甲亢患者的突出主诉。 （1）心动过速：是心血管系统最早最突出的表现。为窦性心动过速，心率多在90120次/分。心动过速为持续性，在睡眠和休息可有所降低，但仍高于正常。静息和睡眠时心率快慢与基础代谢率呈正相关 （2）心律失常：以房性早搏最常见，其次为陈发性或持续性心房颤动。也可见室性或交界性早搏，偶见房室传导阻滞。有些患者可仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤，尤以老年多见。 （3）心音改变：由于心肌收缩力加强、使心搏增强，心尖部第一心音亢进，常闻收缩期杂音，偶在心尖部可闻及舒张期杂音。,17,（4）心脏扩大：多见于久病和老年患者。当心脏负荷加重、合并感染或应用-受体阻滞剂可诱发充血性心力衰竭。持久房颤也可发生慢性充血性心力衰竭。 出现心脏扩大和心脏杂音可能是由于长期高排出量使左心流出道扩张所致，心脏并无明确解剖学异常。 （5）收缩压升高、舒张压下降，脉压增大也为甲亢的特征表现之一。有时可出现毛细血管搏动，水冲脉等周围血管征。发生原因系由于心脏收缩加强、心输出量增加和外周血管扩张、阻力降低所致。 （6）甲亢性心脏病：甲亢伴有明显心律失常、心脏扩大和心力衰竭者称之。以老年甲亢和病史较久未能良好控制者多见。其特点为甲亢完全控制后心脏功能可完全恢复正常。 （六）消化系统 ：食欲亢进是甲亢的突出表现之一。但少数老年患者出现厌食，以致恶液质。也有少数患者呈顽固性恶心、呕吐，以致体重在短期内迅速下降。由于过多甲状腺激素的作用，使肠蠕动增加，从而使大便溏稀、次数增加；甚至呈顽固性腹泻或为脂肪痢。甲亢引起明显肝脏受损者少见，少数可出现肝功异常，转氨酶升高或黄疸。（七）肌肉骨骼系统 甲亢时多数表现为肌无力和肌肉萎缩。由于神经肌肉兴奋性增高，可出现细颤，腱反射活跃和反射时间缩短等。部分患者可出现如下特殊的肌肉病变：,18,（1）慢性甲亢肌病：相对多见。起病缓，主要累及近端肌群和肩胛、骨盆带肌群。表现为进行性肌肉萎缩和无力。患者在行蹬楼、蹲位起立和梳头等动作时有困难。类似于多发性肌炎表现，但肌活检正常或仅有肌肉萎缩、变性等改变。 （2）急性甲亢肌病：罕见。起病急，数周内迅速进展为延髓麻痹，表现为说话吞咽困难、构音不清，重者可出现呼吸肌麻痹。 （3）甲亢伴周期性麻痹：主要见于东方国家的青年男性患者，日本和我国较常见。发作时钾显