中药安全性再认识

中药用药安全性及对策,1,1. 中药不良反应报道铺天盖地； 2. 药典规定了用量，而且越来越小，中医临床者压力越来越大； 3.中药学教材不良反应内容超过药性、功能、应用部分。,问题的提出,2,内 容,3,前 言,中药学,中医学,历来重视中药的毒性 神农本草经：毒性是分类的依据 概括并标示有毒无毒的性能本草害利：先言害，后言利 医学源流论.人参论：人参杀人无过，大黄救人无功并无中药无毒的说法！,4,1. “毒” 字的含义 毒物、毒品、毒药 有毒（害）的、辛苦之味说文：厚也，害也。内经：能毒者以厚药，不能毒者以薄药。 伤害、痛恨、治理易师卦：毒天下（注：治也、役也）,一、中药毒性相关术语释义,5,一、中药毒性相关术语释义,2. “毒药” 的含义 广义：毒药即药物 周礼：医师聚毒药以共医事 药治通义：总括药饵之词 狭义：安全性低，容易引起毒性反应的药物 本经：有毒与无毒,6,一、中药毒性相关术语释义,3. “毒性”的含义 广义的毒性：药物的偏性 儒门事亲：凡药有毒也，非止大毒小毒谓之毒，甘草、苦参不可不谓之毒，久服必有偏胜。 狭义的毒：药物对人体的伤害性,7,一、中药毒性相关术语释义,4.中毒的含义：有毒药物引起的机体毒性反应(药物毒性导致的机体伤害) 急性中毒 慢性中毒 特殊毒性,8,一、中药毒性相关术语释义,5.不良反应 是指为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能中所出现的不期望的有害效应。主要包括药物的副作用、毒性作用、变态反应、特异质反应、药物依赖性及致癌、致畸和致突变作用。,9,中药的不良反应,毒性。副作用变态反应（过敏反应）特异质反应致癌、致畸、致突变作用 依赖性,过度作用:药物作用于人体所出现的过强的效应。例如;镇静药引起的嗜睡；降糖药引起的低血糖。巴豆、大黄、利水渗湿药用过量可引起剧烈地腹泻，导致脱水。首剂效应: 某些药物在开始应用时，由于机体对药物作用尚未适应，而引起的较强烈的反应。大黄、人参、熟地。继发反应:药物作用所诱发的反应。例如广谱抗菌素引起菌群失调或导致某些维生素的缺乏和二重感染；免疫抑制药降低机体的抵抗力也可引起二重感染。中药的大黄可引起继发性便秘。停药综合征:由于药物较长时间应用，致使机体对药物的作用己经适应。而一旦停药，则以前症状、体征反跳。如五味子降酶。,10,中药的不良反应,1.生物碱类 ：乌头碱（乌头、附子、雪上一枝蒿）、士的宁（马钱子）、莨菪碱和东莨菪碱（洋金花、天仙子）、麻黄生物碱（麻黄）。2.苷类：强心苷（万年青、北五加皮、蟾酥）、氰苷（苦杏仁、桃仁、白果、郁李仁）、皂苷：（桔梗、黄药子、柴胡）、黄酮苷（芫花、千里光、臭梧桐）,11,中药的不良反应,3.萜及内酯类：（艾叶）4.毒蛋白类植物类（苍耳子、蓖麻子、望江南、巴豆、相思子） 动物类（有全蝎、蜈蚣、蕲蛇、金钱白花蛇 ）,12,中药的不良反应,5.金属元素类 汞类药（朱砂、水银、轻粉、白降丹 ）砷类药 （砒石、砒霜、雄黄）铅类药 （铅、铅粉、铅霜、密陀僧、黑锡丹 ）铝类药 （白矾、枯矾、白石脂）,13,中药的不良反应,其他类 斑蝥素 麝香酮 蟾毒配基和蟾蜍毒素 大戟醇,14,二、中药毒性的普遍性和相对性,1.普遍性 毒性历来是中药的性能之一 儒门事亲：所谓毒者，以气味之有偏也。 凡药三分毒,15,二、中药毒性的普遍性和相对性,普通毒理学导论：药物的任何作用，对 健康人和非适应症人都是具有毒作用的，在这种情况下，药物具有毒物性质 水中毒：人体摄入过量的水，渗透压降低，水进入细胞引起细胞水肿脱水低钠症颅内压增高（头痛、呕吐、嗜睡、呼吸与心跳减慢，严重者昏迷甚至危及生命）,16,二、中药毒性的普遍性和相对性,2.相对性 素问.脏气法时论：肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。本草纲目：肾、膀胱（寒补热泻。苦补咸泻 。脏腑苦欲补泻 苦参、黄柏之补阴 玫瑰、香附之补肝偏性（性能）的相对性 人体需要时（所欲而有利）为功效，发挥治疗效应补药（此时大黄亦是补药） 人体不需要时（所苦而有害）为毒性，引起不良反应泻药（此时人参亦是泻药） 病之当服，附子、大黄、砒霜皆是至宝 ,病之不当服，参芪、鹿茸、枸杞，均是毒药。,17,二、中药毒性的普遍性和相对性,毒与能的相对性“药以治病，因毒为能” 黄连苦寒败胃与燥湿健胃 牛蒡子滑肠与润肠通便 因用药目的而异： 槟榔行气与驱绦虫 洋金花止咳与麻醉止痛,18,二、中药毒性的普遍性和相对性,2.相对性 配伍关系的相对性 相恶（拮抗）：人参与莱菔子 麻黄与石膏 相须（协同）：麻黄与桂枝 大黄与芒硝 配伍禁忌一般是相对的 勿用相恶、相反者 十八反与十九畏,19,中药毒性分类,有毒药物中曼陀罗、洋金花、乌头、附子、马钱子等，其毒性成分多半是生物碱，主要对中枢神经系统有毒性作用。,20,洋地黄、万年青。蟾蜍、商陆、泽漆、苍耳子等，其毒性成分多是苷类，主要对循环系统有毒性作用。斑蝥、青娘子、商陆、生天南星、生半夏、巴豆、硫磺等，对皮肤、粘膜、肌肉等局部组织有较强的刺激性和腐蚀性,21,中药不良反应,、导致死亡的药物植物类：八角枫、万年青、山豆根、山慈菇、关木通、乌头类、白果、白花丹、瓜蒂、夹竹桃、红参、别直参、苍耳子、苦楝子及皮、牵牛子、桃仁、黄药子、曼陀罗、望江南子、番木鳖、番泻叶、博落回、雷公藤、蓖麻子、藜芦等。动物类：水蛭、红娘子、斑蝥、蟾蜍、蟾酥等。矿物类：升汞、白矾、砒霜、雄黄等。成药类：玉真散、何济公、冰硼散、复方青黛片等。注射液类：芫花、穿心莲、黄连素等注射液。,22,中药不良反应,、引起中毒性、过敏性休克的药物植物类：巴豆、瓜蒂、杏仁、细辛、蓖麻子等。动物类：蜂毒。成药类：三七片、风油精、云南白药、牛黄清脑片、牛黄解毒片（丸）、正骨水、通伤丸、羚翘解毒丸等。注射液类：人参、天麻、风湿宁、双黄连粉针、当归、当归寄生、肝炎灵、补骨脂、灵芝、鱼腥草、肿节风、苦木、参麦、穿心莲、复方丹参、柴胡、清开灵、鹿茸精、黄连素、紫珠草等注射液。,23,中药不良反应,4、致癌 :有黄樟醚（茴香、细辛、肉豆蔻、胡椒等、槟榔、蜂斗菜、农吉利、花椒、杜衡、土荆芥、石菖蒲、诃子、巴豆、续随子、菊三七、斑蝥、槲寄生、藿香、蕨菜、鞣质（诃子、酸橙、茶）。5、致畸与胚胎毒性 :致畸指可能造成胎儿发育不正常。胚胎毒性表现为在着床前后胚泡丢失而出现死胎。可能造成上述不良反应的中药有 :黄樟油（石菖蒲、土荆芥、桂皮、花椒、八角、细辛等）、半夏、蝙蝠葛、苦瓜、水蛭、砷及其化合物、紫杉醇、蒲黄、青蒿、甘遂、白果、砒石、雄黄、朱砂、密陀僧、磁石、代赭石、桃仁、苦杏仁等。有些中成药有抗生育或催产作用 ,也应注意。,24,中药不良反应,6、致突变 :致突变反映生物遗传物质（）发生了突然的根本性改变而言 ,有此类作用的中药有 :雷公藤、昆明山海棠、半夏、大黄、石菖蒲、洋金花、板蓝根、马兜铃、喜树、花椒、山慈菇、红花、槐花、桂皮、桂枝、羌活、茵陈蒿等,25,中药不良反应,发生特殊性不良反应的药物植物类：人参引起色素沉着，大黄致大疱性皮疹，土荆芥油致耳聋 ,山豆根致严重基底节软化 ，天南星致癔病，五加皮致多发性神经炎、视神经乳头炎，兰花草（野薄荷）引起免疫性溶血性贫血，竹黄引起日光性皮炎，肉桂引起排尿困难，芫花引起急性胃扩张 ，何首乌引起疟疾样寒热，皂荚引起溶血性贫血，金果榄引起胆汁郁积，细辛引起急性心衰，独活引起失音，桑椹子引起出血性肠炎，黄芪引起剧烈肢痛，番泻叶引起肠穿孔，朝鲜人参引起低血钾，紫金牛引起黄皮病，葛花引起抽搐，蓖麻子引起多发性神经炎，,藏红花引起脱发等。,26,中药不良反应,发生特殊性不良反应的药物动物类：全蝎引起大疱性表皮坏死松解症，蟾酥引起角膜溃疡等。矿物类：朱砂内服致剥脱性皮炎 ,轻粉烟熏致表皮坏死松解症，一扫光（铅）外用致癫痫样发作，皮肤接触，液态汞致血尿等。注射液类：丹参注射液引起流产，灵芝注射液引起脑炎，鱼腥草注射液引起大疱性表皮松解、萎缩型皮炎等。,27,中药不良反应,、对各脏器或系统的损害 :肝损害 :包括损害肝功能、引发药物性黄疸或中毒性肝炎、肝肿瘤等。如斑蝥、黄药子、千里光、朱砂、苍耳子、菊三七、金果榄、苦楝（子及根皮）、四季青、石蒜、野百合、草乌、山慈菇、农吉利、关木通、艾叶、贯众、蛇莓、蓖麻子、天花粉、大黄、麻黄、何首乌、密陀僧、菊三七、雷公藤何首乌、地榆、丁香、天花粉、轻粉、海藻、贯众、芫花、常山、望江南子、喜树、鸦胆子、五倍子、白及、防己、青黛、地榆、红娘子、石榴皮、肉豆蔻等。,28,中药不良反应,肾损害 :损害肾功能 ，甚至造成肾功能衰竭。如关木通、雷公藤、昆明山海棠、巴豆、马兜铃、苍耳子、砒霜、雄黄、朱砂、蜈蚣、全蝎、蜂毒、斑蝥、广防己、厚朴、土贝母、土荆芥、苦楝皮、牵牛子、天花粉、鸦胆子、白头翁、芦荟、使君子、蓖麻子、山慈菇、野百合、土牛藤、金樱根、寻骨风、海马、细辛、桂皮、铁脚威灵仙、益母草、鱼胆、草乌、厚朴、相思子、望江南子、千年健、北豆根、蛇胆、芦荟、使君子、大枫子等。,29,中药不良反应,致心律失常 :有乌头、附子、夹竹桃、冰凉花、马桑、博落回、紫金龙、甘草、紫胡及人参注射液等。中成药有六神丸、小活络丹、大活络丹等。,30,引起神经系统的不良反应马钱子，红茴香等可致癫痫；雄黄可引起意识障碍；六月雪、山豆根可损害锥体外系；含乌头碱的中药如草乌、川乌、附子、雪上一支蒿可导致感觉异常，出现口唇、四肢、以致全身的麻木，含山莨菪碱的有毒中药如洋金花、天仙子、曼陀罗等，均可引起中枢神经系统先兴奋、后抑制的功能改变。,31,三、正确对待中药的毒性,32,三、正确对待中药的毒性,33,三、正确对待中药的毒性,1. 防止两种片面性减量疗效难以保证 （1） 随意降低所谓有毒药的用量 砒石：12mg 附子：13g 细辛,34,三、正确对待中药的毒性,（2）.盲目增大所谓无毒药的用量引起中毒 人参：40g致死 白鲜皮：过量引起肝损伤 地榆：全身运用，引起药物性肝炎 统计数据 发生中毒反应报道的中药112种 本草纲目未言有毒者30种 中国药典未言有毒者21种 全国中草药汇编未言有毒者18种,35,三、正确对待中药的毒性,（3）炮制 无毒药火候不及何首乌、熟地 有毒药火候太过乌头、半夏,36,三、正确对待中药的毒性,2.牢记有毒观念 尽量无毒应用 神农本草经：毒药治病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度。 黄帝内经：大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之；无使过之，伤其正也。药疗不如食疗 有病不治常得中医 肿瘤的化疗、放疗？,37,三、正确对待中药的毒性,3.重视毒药的特殊医疗作用 附子：回阳救逆 升药：化腐生肌 硫黄：杀疥虫 马钱子：振阳起痿 砒霜：攻毒疗肿瘤 土荆皮：杀虫疗癣,38,三、正确对待中药的毒性,4. 不忘毒性的再评价 （1）无毒药未必无毒：何首乌、山豆根、远志、白鲜皮 （2）有毒药未必有毒：法半夏、雷丸、蕲蛇、 （朱砂）、(半夏)、（艾叶）、（人参）如天花粉的引产作用，千里光、阳起石等的致癌作用，百合、萱草致畸作用， 慢性毒性认识薄弱,39,三、正确对待中药的安全性,5.几件中药安全事件的反思 （1）关木通事件尊重历史品种 重视临床报道 （2）青木香事件了解古今名实变迁 本草经集注：木香 一名青木香 肘后方：马兜铃根 广济方：乞力伽丸 局方苏合香丸（青木香？） 新修本草：兜铃根、独行根 土青木香 本草蒙筌：土青木香 青木香 苏合香丸 冠心苏合丸,40,5.几件中药安全事件的反思,（3）鱼腥草注射液事件辅料安全事件！ （4）银翘VC片事件西药安全事件！ 过敏86%、胃肠反应12.5%扑热息痛的不良反应 银翘VC片中扑热息痛200mg/次 西药扑热息痛500mg/次 应该警告谁不安全 ？,41,5.几件中药安全事件的反思,（5） 超量与不良反应（火麻仁、肉桂、丁香、薏苡仁、冬虫夏草、天花粉.）“药弗瞑眩，厥疾勿瘳”解表药、大黄、马钱子 类似阿托品化。金匮要略乌头汤，服药后的效果要法度：“不知，尽服之”服后唇舌微觉麻木为“知”，“不知”如无此感觉，则尽服之。 （6）产品说明书的思考？ 规避风险-龙胆泻肝丸 新药临床观察安全性指标的思考 ？ 应因方药而异,42,5.几件中药安全事件的反思,（7）药典规定用量的思考？ 不合惯例 有弊无利-导致人为“事件”！（8）英国对中药“最严厉调查”的思考？ 起因： 2006年4起不良反应 芦荟胶囊汞超标1.17万倍 何首乌肝损害 黑升麻-用于更年期 小白菊-退烧,假药！,中药？,43,5.几件中药安全事件的反思,所谓“中药安全性事件”大多是不公正的！ 药监、媒体发布药品安全警告应该注意科学性 王老吉风波的启示,44,5.几件中药安全事件的反思,08年的“512”，王老吉一掷亿金为四川震区人民捐款而在国内迅速走红，得到网民的大力支持；一年后，王老吉因一棵草再次成为焦点重庆和杭州的2名自称长期饮用王老吉凉茶的消费者，分别出现头晕和胃溃疡现象，原因可能是王老吉凉茶中添加了一味中药材“夏枯草”。而夏枯草等成分不在卫生部公布的允许食用中药材之列。,45,中药注射剂安全性谁负责？,1997年2001年全国中药ADR报告中，注射剂在品种上占32.1%，静脉给药引起的不良反应却最多，占78.2%。2005年中药不良反应报告病例数占全部药品不良反应报告总数14%,而中药注射剂导致的药品不良反应报告占75%。 如双黄连（08）、茵枝黄注射液（09）、鱼腥草注射液（05）、刺五加注射液（08） 原因：注射剂成分和组方比较复杂，制备工艺欠成熟，并与在制备和储存过程中不溶性微粒和PH值是否稳定有关,46,四、影响中药毒性的因素,剂量大小对证与否品种真伪质量优劣 炮制 制剂 剂型 给药 配伍 体质,差异,47,配伍减毒的机制研究,如：有实验表明附子与炙甘草、白芍、干姜配伍，由于含有脂肪酸成分，易发生脂交换反应，使毒性较大的双酯型生物碱转化为毒性小的脂型生物碱； 与大黄配伍，药物所含大分子鞣酸成分与附子中的双酯型生物碱络合生成难溶于水的复合物，使双酯型生物碱的含量降低，达到减毒的目的 。,48,配伍减毒的机制研究,苍耳子的肝毒作用机制是抑制了机体内源性自由基清除系统的酶系和非酶系，引发脂质过氧化作用，并形成脂质过氧化物，从而引起细胞损伤，而配伍黄芪后，因其具有抗自由基作用可以在一定程度内降低MDA(丙二醛)的含量，且可提高GSH-PX（谷胱甘肽过氧化物酶 ）和GST（谷胱甘肽-S-转移酶 ）的活力，从而降低其对肝脏的毒性作用。,49,配伍减毒的机制研究,甘草明显诱导了肝微粒体细胞色素CYP2E1的酶活性，诱导CYP2E1的酶活性说明甘草能增加某些前致癌物转化为致癌物的概率，而海藻，特别是大戟、芫花本身是有毒中药，是否存在前致癌物，成为判断是否属于配伍禁忌的关键。若确实存在着致癌前体，那么甘草可促进海藻、大戟、芫花中所含前致癌物转化为致癌物，甘草与海藻、大戟、芫花属配伍禁忌的理论就有其科学依据。 不同比例人参和藜芦配伍，煎煮液中的人参皂苷的含量下降而藜芦生物碱的含量上升，从人参药理活性方面考，藜芦与人参配伍对