产科小讲课产后出血

产后出血,产科李杰,1,调查显示全世界每年约有50万孕产妇死于与妊娠和分娩的疾病其中大约80%孕产妇的死亡是可以预防和避免的。,2,产后出血的定义,产后出血是指胎儿娩出后24h内，失血量超过500ml 是最为常见的产妇并发症居导致我国孕产妇死亡原因的首位发病率占分娩总数23% 产妇一旦发生产后出血，预后严重，及时获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶减退 产后出血如失血过重，休克时间过长，导致垂体功能减退，可引起希恩综合症,3,导致产后出血的原因（4T）,Tone（张力） 70%Trauma（损伤） 20%Tissue（组织） 10%Trombin（凝血） 1% 可共存或相互影响,4,（一）子宫收缩乏力（是产后出血主要原因）,正常产后出血原理：宫缩 血管受压 血窦关闭常见因素：全身因素：产妇精神过度紧张、恐惧、体质虚弱或合并 有慢性全身性疾病；产科因素：难产、产程延长；产科并发症及合并症（如胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血等 子宫肌变性引起子宫收缩不良）子宫因素：子宫肌纤维过度伸展（多胎妊娠、巨大儿）；子宫肌纤维损伤（剖宫产史、产次过多）；子宫肌肉发育不良或病变（子宫肌瘤、子宫畸形）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂,5,（二）胎盘因素,1、胎盘滞留：产后30min胎盘仍不排出， 胎盘剥离面由于血窦不能关闭而出血 原因：膀胱充盈；胎盘嵌顿；剥离不全2、胎盘粘连或植入：人流、感染、蜕膜发育不良胎盘粘连：胎盘绒毛与底蜕膜紧密相连胎盘植入：胎盘绒毛侵入宫壁肌层3、胎盘、胎膜部分残留,6,（三）软产道损伤,包括会阴、阴道、宫颈裂伤、子宫下段破裂急产产力过强巨大儿分娩软产道弹性差接产时未保护好会阴阴道手术助产操作不当,7,（四）凝血功能障碍,妊娠合并症：血小板减少症、白血病、 再生障碍性贫血妊娠并发症：胎盘早剥、死胎、过期 流产、羊水栓塞、重度妊 高症,8,产后出血原因的诊断,临床表现：阴道流血过多及因失血而引起的休克等相应症状和体征胎儿娩出后立即出血（鲜红色）软产道损伤胎儿娩出数分钟后出血胎盘因素胎盘娩出后间歇性出血子宫收缩乏力或胎盘残留持续性阴道流血，无血凝块凝血功能障碍阴道流血不多，但失血表现明显，伴阴道疼痛隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）,9,失血量的测定及估计,1、称重法 分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）=失 血量（血液相对密度为1.05g=1ml）2、容积法 用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量3、面积法 血湿面积按10cm*10cm=10ml，即每1cm2为1ml 计算失血量4、根据失血性休克程度估计失血量 休克指数=脉率/收缩压 休克指数=0.5 ，为血容量正常 休克指数=1.0 ，丢失血量10%-30%（500-1500ml血容量） 休克指数=1.5 ，丢失血量30%-50%（1500-2500ml血容量） 休克指数=2.0 ，丢失血量50%-70%（2500-3500ml血容量）,10,出血特点,子宫收缩乏力：间歇性阴道流血，宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多，按摩子宫及使用宫缩剂后子宫变硬，流血停止或减少胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血软产道损伤胎盘娩出后，持续阴道流血，鲜红色，有血凝块阴道及会阴按照撕裂程度分为4度凝血功能障碍：全身多部位出血，如：皮下、伤口、胃肠道出血及血尿，最多见的是阴道持续大量出血或少量持续不断的出血。可根据病史、出血特点（持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血）及血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可诊断,11,会阴阴道裂伤分为四度,I度：会阴皮肤及阴道入口处粘膜撕裂；II度：撕裂达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可由两侧向上延伸撕裂，不规则，原解剖结构难辨，出血较多；III度：撕裂向会阴深部扩展，肛门括约肌断裂，直肠粘膜尚完整；IV度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血可不多。,12,13,产后出血的处理,原则： 迅速止血 补充血容量 纠正失血性休克 防止感染,14,子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍出血性休克的处理,15,子宫收缩乏力的处理,以加强子宫收缩为主，导尿排空膀胱后可采用以下方法1、按摩子宫经腹单手按摩法 术者一手拇指放在子宫底部前面，其余手指放于子宫底部的后方，均匀有节律进行推挤或按摩，刺激子宫收缩，同时可将宫腔内积血排出（此法产妇可感到疼痛，按摩时忌动作粗鲁，用力不可过大）腹壁-阴道双手按摩法 凡产程延长者，在胎盘娩出后可立即按摩子宫，术者一手置于子宫下腹部位，拇指及其余四指分别置于下腹两侧，上扶子宫（防止因按摩子宫底时，子宫体下降），另一手则在子宫底部（拇指在宫底前，其余四指在后），压迫宫底，挤出宫腔内积血，均匀有节律地按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩为止，是常用、有效的方法,16,17,子宫收缩乏力的处理,2、应用子宫收缩药物缩宫素 10U+复方氯化钠500ml 静滴 或 10U直接注射子宫体或肌肉注射麦角新碱 0.20.4mg肌肉注射或宫体直接注射（心脏病、妊高症慎用）前列腺素类药物 安列克 250ug宫颈注射3、压迫法：出血多，按摩、药物效果不佳或紧急情况下使用双手压迫子宫 术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹窿托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出血可立即减少，此法快捷有效宫腔纱条填塞（不留死腔）压迫腹主动脉4、手术止血子宫动脉结扎或髂内动脉结扎髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫,18,19,20,胎盘滞留的处理,及时阴道及宫腔检查胎盘剥离，则取出胎盘胎盘粘连，徒手剥离疑有植入，做手术胎盘或胎膜残留，清宫,21,22,软产道损伤,彻底止血，按解剖层次缝合裂伤：宫颈裂伤、阴道会阴裂伤（肌层-粘膜-皮内）,23,24,凝血功能障碍和出血性休克的处理,凝血功能障碍首先排除子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤尽快输新鲜全血，补充血小板、凝血因子如并发DIC，按DIC处理出血性休克估计出血量，判断休克程度止血同时抗休克开放静脉，监测中心静脉压，输血，输液，纠正低血压给氧、纠正酸中毒、升压药物、激素等，注意心肾功能预防感染,25,预防,加强产前保健加强孕前及孕期的保健工作：不宜妊娠者及早终止妊娠重视高危孕妇，积极治疗妊娠合并症，应在有抢救条件的医院分娩正确处理产程第一产程：注意休息，防止疲劳和产程延长第二产程：保护会阴，正确掌握会阴切开指征及时机第三产程：注意阴道流血量，仔细检查胎盘是否完整、产道有无损伤产后预防：严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况，产后在产房至少观察2小时，鼓励母亲让新生儿及早吸吮乳头,26,产后出血的病情观察,监测生命体征变化及有无休克先兆观察阴道出血量、性状及颜色有无难产产伤及产程延长情况观察子宫收缩及会阴情况,27,产后出血的护理,积极采取止血措施 遇到产后出血要立即采取止血，给予按摩子宫，注射宫缩剂、止血剂，促使胎盘排出。有软产道裂伤要压迫出血点，并做好缝合准备配合医生进行抗休克治疗，如：平卧、保暖、给氧、输液、输血等严密观察产妇并做好护理 定时测脉搏、血压、呼吸，排空膀胱，观察尿量，观察子宫收缩强度、宫底高度，记出血量；安慰产妇，使之安静休息；如需开腹手术，迅速做好术前准备，动作要轻柔，避免使患者恐慌。病情稳定后需继续观察及护理 休克恢复后仍需要注意阴道流血、子宫收缩等情况的观察，注意体温的变化，观察抗生素疗效与反应。及时送取检验单。,28,产后出血的健康教育,指导产妇加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多食含铁的食物，如瘦肉、动物内脏等，并少量多餐，易消化饮食。指导产妇应坚持哺乳，母乳喂养，有助于减少产后出血和子宫复旧指导产