闭经的诊断和治疗

闭经的诊疗指南解读,1,正常月经建立和维持的必要条件,H-P-O轴调节正常,子宫对激素反应良好,下生殖道经血引流通畅,2,垂 体 促 性腺激素释放激素,垂体,促 性 腺 激素,FSH,LH,P,E,的,H-P-O,轴 调 控,？下丘脑,中 枢 皮层,月,经,GnRH,垂体,下丘脑,CNS,3,闭经的定义,原发闭经：年龄超过14岁，第二性征未发育或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮继发闭经正常月经建立后月经停止6个月或按自身原有月经周期停止3个周期以上,4,生理性闭经,生理性,青春期前,妊娠期,哺乳期,绝经期,FSHLHE2PRL,5,病理性闭经,下丘脑性闭经垂体性闭经 卵巢性闭经,子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经,6,闭经的病因,下丘脑性闭经:FSH、LH 功能性  应激性闭经运动性闭经神经性厌食营养相关性闭经基因缺陷或器质性GnRH缺乏症  下丘脑浸润性疾病  下丘脑肿瘤头部创伤药物性,7,下丘脑性闭经-1,功能性闭经应激性闭经运动型闭经神经性厌食营养相关性闭经特点：下丘脑合成和分泌GnRH下降，致垂体FSH和LH降低,8,先天性基因缺陷低促性腺素型闭经Kallmann综合征：闭经伴嗅觉缺失器质性病变肿瘤:如颅咽管瘤，压迫下丘脑与垂体，导致闭经炎症创伤化疗损伤,下丘脑性闭经-2,9,药物性闭经抑制中枢或下丘脑的药物，可抑制GnRH的分泌而致闭经：   抗精神病、抗抑郁药物   口服避孕药  灭吐灵   鸦片等特点：一般停药后可恢复月经,下丘脑性闭经-3,10,下丘脑,垂 体 促 性腺激素释放激素,垂体,促 性 腺 激素,FSH,LH,P,E,中 枢 皮层,月 经 的,H-P-O,轴 调 控,？,GnRH,垂体,下丘脑,CNS,11,闭经的病因,垂体性闭经 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征 希恩综合征 先天性垂体病变 垂体单一性促性腺激素缺乏症 垂体生长激素缺乏症,12,肿瘤PRL瘤：最常见，闭经、泌乳与高泌乳素血症；生长激素腺瘤：巨人症, 肢端肥大症；促肾上腺皮质激素腺瘤：柯兴综合征；促性腺激素腺瘤：闭经，并无特征，术后病理证实；促甲状腺素腺瘤：具有促甲状腺与泌乳素的功能，甲亢与泌乳；混合型垂体腺瘤；特点：垂体合成和分泌FSH/LH下降,垂体性闭经-1,13,空蝶鞍综合征先天性：蝶鞍隔先天性发育不全继发性：肿瘤及手术破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛 网膜下腔向垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下 丘脑GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转运受 阻，从而导致PRL升高。,垂体性闭经 -2,14,席汉综合征（Sheehan syndrome）产后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破坏面大，影响 靶器官功能影响靶腺：性腺>肾上腺>甲状腺相对较少症状：低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消瘦、产 后无乳、脱发及低Gn性闭经,垂体性闭经-3,15,下丘脑,垂 体 促 性腺激素释放激素,垂体,促 性 腺 激素,FSH,LH,P,E,中 枢 皮层,月 经 的,H-P-O,轴 调 控,？,GnRH,垂体,下丘脑,CNS,16,闭经的病因,卵巢性闭经原发性闭经先天性性腺发育不全染色体异常特纳综合征及其嵌合型染色体正常46，XX 单纯性腺发育不全46，XY单纯性腺发育不全酶缺陷17-羟化酶缺乏17,20碳链裂解酶缺乏芳香化酶缺乏,继发性闭经卵巢早衰(卵巢功能不全，POI),特发性 免疫性 损伤性 感染性,卵巢抵抗综合征,17,Turner综合征（45, XO及其嵌合体 ）特点：FSH明显升高，LH升高   染色体异常；   身材矮小；   生殖器与第二性征不发育；  躯体发育异常；   条索状性腺；,卵巢性闭经,18,单纯性腺发育不全（46,XX; 46,XY）特点：FSH明显升高，LH升高胚胎早期性腺不发育:无MIS和睾酮；双侧条索状性腺；内外生殖器均为女性；原发闭经，无女性第二性征，身高正常；人工周期可来月经；,卵巢性闭经,19,酶缺陷型 （原发性闭经，性征幼稚 ）17-羟化酶缺乏特点：FSH明显升高，LH升高   46,XY 或46,XX；   外生殖器女性幼稚型；   第二性征不发育；   高血压，低血钾；,卵巢性闭经,20,卵巢抵抗综合征特点：FSH上升，LH上升患者卵巢对促性腺激素不敏感，又称卵巢不敏感综合征；促性腺激素受体突变可能是发病原因之一；卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育和排卵；内源性促性腺激素，特别是FSH升高；可有女性第二性征发育；,卵巢性闭经,21,卵巢早衰（POF）或POI特点：FSH，LH升高，E2降低女性40岁前由于卵巢功能衰退引发的闭经，伴有雌激素缺乏症状；激素特征为高促性腺激素水平，特别是FSH升高，FSH>40U/l，伴雌激素水平下降；与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源性损伤 或特发性原因有关 ；,卵巢性闭经,22,下丘脑,垂 体 促 性腺激素释放激素,垂体,促 性 腺 激素,FSH,LH,P,E,中 枢 皮层,月 经 的,H-P-O,轴 调 控,？,GnRH,垂体,下丘脑,CNS,23,卵巢早衰与卵巢抵抗综合征的区别,卵巢早衰（或POI）女性40岁以前绝经； 高促性腺激素，低性腺激素； 促性腺激素抵抗； 常常有家族遗传倾向； 卵巢内卵泡完全衰竭,卵巢抵抗综合征,继发性闭经；,高促性腺激素，低性腺激素； 促性腺激素抵抗；卵巢中有初级卵泡储备B超：卵巢饱满大小正常,24,闭经的病因,子宫及下生殖道异常性性闭经,先天性子宫性 MRKH综合征 雄激素不敏感综合征,宫腔宫颈粘连感染性 多见于结核性感染 创伤性 多次人工流产及刮宫史,下生殖道发育异常性,宫颈闭锁处女膜闭锁,阴道闭锁阴道横隔,25,子宫及下生殖道发育异常性闭经,先天性无阴道无子宫（MRKH综合征 ）卵巢发育正常：女性生殖激素及第二性征完全正常；无子宫或子宫小：    胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导致先天性无子宫    双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，无子宫内膜常伴有泌尿道畸形,26,雄激素不敏感综合征-完全性46,XY，性腺为睾丸；雄激素受体异常，完全无功能；女性体型，乳房发育；阴、腋毛稀疏；外生殖器女性表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫；,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,27,雄激素不敏感综合征-不完全性46,XY，性腺为睾丸；雄激素受体异常，有部分功能；女性外观，有不同程度的男性化表现；阴、腋毛多，肌肉发达；外生殖器性别不清，可有阴道盲端或无阴道；,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,28,下生殖道发育异常种类：宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等   宫颈闭锁：常引起宫腔和输卵管积血   先天发育异常   后天宫颈损伤后粘连所致   阴道横隔：分为完全性及不全性   阴道闭锁：常位于阴道下段，其上的2/3段为正常阴道，系由于泌 尿生殖窦未形成阴道下段所致   处女膜闭锁：导致经血无法排出,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,29,宫腔粘连一般发生在反复人工流产或刮宫、宫腔感染或放射治疗后；子宫内膜结核可使宫腔粘连变形、缩小，最后代以瘢痕组织引起闭经；宫腔粘连可因子宫内膜不应性及子宫内膜破坏双重原因引起 闭经；,子宫性及下生殖道发育异常性闭经,30,下丘脑,垂 体 促 性腺激素释放激素,垂体,促 性 腺 激素,H-P-O,FSH,LH,P,E,中 枢 皮层,月 经 的,轴 调 控,？,GnRH,垂体,下丘脑,CNS,31,其他雄激素增高的疾病,多囊卵巢综合征,排卵障碍及雄激素过多症,分泌雄激素的卵巢肿瘤卵泡膜细胞增殖症,明显的高雄激素体征，进行性加重 可出现男性化体征,CAH,肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加，21OHD最常见,甲状腺疾病甲亢甲减,32,闭经的诊断-1,33,原发性闭经的诊断流程,妇科检查盆腔B超检查 有无子宫及子宫内膜情况,无,原发性闭经,第二性征是否存在,有,测血FSH、LH水平,是,否,子宫缺如或伴内外 生殖器其它畸形,染色体核型分析,46,XY,46,XX,雄激素不敏感 综合征或睾丸 发育不全等,苗勒管发 育不全,子宫正常,生殖道阻塞,处女膜闭 锁或阴道 横隔等,考虑其他内 分泌病因,下丘脑-垂体性闭经,FSH40IU/L,卵巢性闭经,染色体核型分析,FSH和,LH正常,45，XO及其嵌合体,单纯性腺发育不全,46，XY,46，XX,LH5IU/L,34,继发闭经诊断思路：,Step 1,除外 妊娠,Step 2,除外 子宫 性闭 经,Step 3,明确 导致 闭经 的病 因分 区,35,继发性闭经的诊断流程,甲状腺功能减退,有撤退性出血,有撤退性出血,无撤退性出血,子宫性闭经,FSH>40IU/L,卵巢性闭经,中枢器质性病变,FSH、LH<5iu>25ng/mL) TSH正常,PRL100ng/mL,MRI检查是否存在头颅和蝶鞍 部位肿瘤,PRL水平升高TSH水平升高,PRL、TSH均正常,特发性高PRL血症,PRL100ng/mL,无撤退性出血,垂体瘤、空蝶鞍,无,继发性闭经；除外妊娠,功能性闭经,36,闭经的治疗,各种激素正常 ,闭经分类,卵巢功能,E,PT,FSH LH,PRL,下生殖道、子宫,正常,卵巢性,无功能,垂体性,没刺激起来,中枢-下 丘脑性,缺乏,没刺激起来,失脉冲,失调，无排卵,高PRL血症,抑制,PCOS,失调，无排卵,37,闭经的治疗原则,1.病因治疗2.雌激素替代或/及孕激素治疗3.针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗4.诱发排卵5.辅助生育治疗,38,病因治疗-1,39,病因的治疗-2,40,激素的治疗,原发性闭经，性腺功能低落 ： 第一阶段促进身高和乳房发育：低剂量雌激素17雌二醇 0.5mg，qd补佳乐0.5-1mg qd 第二阶段促进生殖器发育：雌孕激素周期序贯 17雌二醇 1mg，qd，周期给予孕激素10-14d 芬吗通,41,闭经的治疗,继发闭经治疗单纯孕激素后半周期：达芙通、黄体酮雌、孕激素周期疗法雌激素+后半周期孕激素：芬吗通、克齢蒙,42,身高尚未达到预期身高起始剂量应从小剂量开始， 17-雌二醇0.51mg/日戊酸雌二醇0.51mg/日 结合型雌激素0.3mg/日身高达到预期身高可增加剂量，促进性征发育, 17-雌二醇12mg/日戊酸雌二醇12mg/日结合型雌激素0.625mg/日,EP+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910  11  12  13  14  1516  17  18  19  20  2122  23  24  25  2627  28联合治疗E P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910  11  12  13  14  1516  17  18  19  20  2122  23  24  25  2627  28,序贯治疗,激素治疗方法,43,P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910  11  12  13  14  1516  17  18  19  20  2122  23  24  25  2627  28地屈孕酮 20mg/天 1014天 微粒化黄体酮 300mg/天1014天 甲羟孕酮810mg/天 1014天P+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910  11  12  13  14  1516  17  18  19  20  2122  23  24  25  2627  28,孕激素周期治疗（周期/12个月）,激素治疗方法,甲羟孕酮10mg20mg/天 2028天,44,诱发排卵,适用人群：有生育要求的闭经患者使用原则：1.对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.2.对于FSH升高20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。3. 对于FSH、LH<5U/L的闭经患者，选用FSH/HMG促排卵。4. 促排卵过程由必须有经验的医生实施，并进行B超及激素水平检测，以防卵巢过度刺激。CC 50mg150mg/天 5天CC 50mg150mg/天5天 + FSH/HMG LA 2.5mg5mg/天 5天LA 2.5mg5mg/天5天 + FSH/HMG FSH/HMG 50 75 U/隔天或每天 1214天 ，每一周逐渐递增,45,辅助生育治疗,规