产程中突发事件的处理措施

产程中常见突发事件的应急处理   宿松县人民医院产科 刘燕,1,主要内容,第一产程：胎盘早剥，胎膜早破，子宫破裂，胎儿窘迫，子痫第二产程：难产，新生儿窒息，羊水栓塞第三产程：产后大出血,2,第一产程中的突发事件的处理,胎盘早剥的护理措施：    1.维持正常的血容量 严密观察血压、脉搏、面色、阴道出血、腹痛的情况，注意有无失血性休克。建立静脉通路，确保液体输入。禁止肛查，慎作阴道检查，以防再次的大出血。    2.缓解缺氧 观察宫缩和胎儿，防止胎儿缺氧，绝对卧床休息，取左侧卧位，给予间断或连续性吸氧，从而改善胎盘血液供应情况，增加胎儿供氧，减少出血机会。定时的测量宫底高度和腹围的大小，宫体压痛的范围和程度，密切观察胎心、胎动，若发现子宫板状并有压痛，胎心音胎位不清，提示病情严重应立即处理。,3,3.治疗配合护理  协助终止妊娠预防产后出血 （1）经阴道分娩者应先行人工破膜，缓慢流出羊水，缩减子宫的容积，并用腹带包裹腹部，压迫局部使胎盘不再继续剥离，也能促进子宫收缩，加速产程，产程中继续监测血压、脉搏、宫底的高度、压痛，阴道出血和胎心音。 （2）估计在短时间内不能结束分娩者或破膜后产程无进展，胎儿有宫内窘迫者，宜迅速行剖宫产，并及时抢救。 （3）分娩后注意观察凝血功能障碍及产后大出血的并发症产生，尤其注意全身出血倾向、阴道出血及血液不凝的现象，并配合做好血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等测定。 （4）子宫胎盘卒中者，经治疗无效者，应做好子宫全切除手术准备工作。 4.预防感染、心理护理。,4,胎膜早破的护理措施：1、防止脐带脱垂：胎膜早破者密切监测胎心变化；对于先露高浮者，抬高臀部，绝对卧床休息，2、保持外阴部的清洁卫生，置消毒会阴垫，至少每4小时更换一次。3、适时终止妊娠：若有羊膜炎，不考虑胎龄大小，应终止妊娠；胎儿已足月者，可观察12-18小时行引产或剖宫产术；胎龄<30周者，不宜保胎而应行引产术，护士应根据不同情况做好处理准备。4、预防感染：提高早产儿存活率；可给予地塞米松10毫克肌注，每日2次，连用2日，促胎肺成熟；破膜超过12小时者，给予抗生素预防感染；分娩结束后给予抗生素控制感染。3、心理支持：应向家属及本人讲解胎膜早破的有关知识，以取得他们的支持配合。4、评估新生儿，严密观察及早发现感染等并发症，以便及时处理。,5,子宫破裂的护理措施：1.减轻疼痛，防止子宫破裂：严密监测宫缩，胎心率及子宫先兆破裂的征象，发现有子宫破裂的先兆征象立即报告医生。若静脉滴注缩宫素应立即停止。给予吸氧，建立静脉通路，监测血压、脉搏、呼吸。按医嘱给予镇静剂和抑制宫缩的药物，并做好剖宫产的术前准备。2.抢救休克，维持生命体征：若已发生子宫破裂，则协助医生，执行医嘱，提供有效的护理。迅速建立静脉通路，补充血容量，纠正酸中毒。保暖，氧气吸入，取平卧位。尽快做好术前准备。术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。严密观察生命体征及时评估失血量指导治疗护理方案。若需转院者，应输血输液，包扎腹部后方可转院。3.提供心理支持，做好心理护理：向产妇和家属解释子宫先兆破裂与子宫破裂的治疗计划以及对未来的影响。对产妇及家属所表现的悲伤、怨恨等情绪，应表示同情和理解。,6,胎儿窘迫的护理措施1.急性胎儿窘迫  应采取果断措施，紧急处理。（1）积极寻找原因并予以治疗：如仰卧位低血压综合征者，应立即让患者取左侧卧位；若孕产妇有严重摄人不足，水电解质紊乱或酸中毒时，应予以纠正；若缩宫素致宫缩过强者，应立即停用缩宫素，必要时使用抑制宫缩的药物。（2）吸氧：左侧卧位，面罩或鼻导管持续给氧，能明显提高母血含氧量，使胎儿氧分压提高。（3）尽快终止妊娠：根据产程进展，决定分娩方式。1）宫口未开全：出现下列情况之一者，应立即剖宫产：胎心率持续低于110bpm或高于160bpm，伴羊水污染度；羊水污染度，伴羊水过少；胎儿电子监护CST出现频繁晚期减速或重度变异减速；胎儿头皮血pH<7.20。2）宫口开全：骨盆各径线正常者，胎头双顶径已过坐骨棘平面以下，一旦诊断为胎儿窘迫，应尽快经阴道助产，娩出胎儿。无论剖宫产或阴道分娩，均需做好新生儿窒息抢救准备。,7,2.慢性胎儿窘迫  根据妊娠合并症或并发症特点及其严重程度，结合孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫的严重程度综合判断，拟定处理方案。（1）一般处理：卧床休息，取左侧卧位。定时吸氧，每次30分钟。积极治疗妊娠合并症及并发症。（2）终止妊娠：胎动减少或0CT出现晚期减速、重度变异减速，或胎儿生物物理评分3分时，以剖宫产终止妊娠为宜。,8,子痫的护理措施,1.安置病人单人单室，光线暗淡，各种治疗护理相对集中，刺激。 2.取头低侧卧位，暂禁饮食，及时吸出口鼻内的分泌物和痰液，防止误吸。 3.设专人护理，做好危重病人的特护记录。 4.病人发生抽搐时，给与大流量氧气吸入，并将开口器或包裹纱布的压舌板置于上下齿之间，防止舌咬伤，并随时准备使用舌钳，防止舌后坠，加床挡防止病人坠床。 5.根据医嘱给病人行持续导尿，观察尿量、颜色、性质，并记录。 6.根据医嘱应用硫酸镁，观察用药后的反应，防止镁中毒。 7.应用解痉、镇静、降压、利尿药物，观察药物的疗效及病人的反应情况。 8.密切监测病人的胎心、胎动，协助医生做好各项化验检查。 9.子痫控制612小时后，考虑终止妊娠。,9,第二产程中突发事件的处理,肩难产的处理措施：肩难产一旦发生，一般的助产手法很难奏效。缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产后，通常采用以下方法助产。 1、屈大腿法(Mc Robert法)：让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出前肩。 2、压前肩法：助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，使双肩径缩小，同时助产者牵拉胎头；二者相互配合持续加压与牵引，注意不能用暴力。 1,10,3、旋肩法(Wood法)当后肩已入盆时，助产者以食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时，胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。4、牵后臂娩后肩法助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。 5、断锁骨法：以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。,11,新生儿窒息的抢救措施（1）迅速清理呼吸道。（2）刺激呼吸。无自主呼吸者，可轻弹足底并使用促醒药纳络酮，必要时进行人工口对口呼吸，同时给予面罩吸氧。（3）循环兴奋药的应用。对于心率小于每分钟100次的，给予肾上腺素0.1ml/kg-0.3ml/kg静脉注射。（4）预防新生儿颅内出血。给予维生素K1肌内注射。（5）保暖。（6）纠正酸中毒。静脉输入碳酸氢钠。（7）待患儿生命体征平稳后护送至新生儿室观察。,12,新生儿窒息的护理措施复苏的ABCDE方案是指通畅呼吸道、建立呼吸、恢复循环、辅助用药、评价和监护。重点是通畅呼吸。抢救药品包括：肾上腺素、纳络酮、碳酸氢钠、维生素K1、可拉明、洛贝林、氨茶碱等。（1）畅通气道，摆正患儿体位，头轻度伸仰位，不可过度伸展或过度屈曲。还要注意保暖，选择适宜的吸痰管，先口咽后鼻腔地清理分泌物。吸引器负压不超过13.3Kpa，每次吸引时间不超过10秒。（2）复苏囊加压供氧时，最初几次压力较高为30-40厘米水柱，以后维持20厘米水柱，以胸部轻度起伏即可，频率40-60次/分，呼吸比1：2.放置面罩时应注意面罩和面部之间的密闭性和有效性，位置不能盖住眼睛或超越颏部，以防皮肤损伤。（3）胸外按压位置应放在胸骨体下l/3处，按压深度1.5cm-2cm，频率100次/分以上。心脏按压与人工通气频率比为3：l。（4）应用药物。要严格按医嘱执行，用药剂量应准确无误。（5）复苏成功后，应严密观察病情变化，如：有无青紫，呼吸频率及节律的变化；有无惊厥、凝视、尖叫及肌张力变化等脑受损的表现。另外，还要保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，注意保暖，详细记录出入量。,13,羊水栓塞的急救措施：1、解除肺动脉高压，纠正呼吸困难，以最大限度地促进呼吸，改善低氧血症。平滑肌解痉药物的应用，首选药物是盐酸罂粟碱3090mg，稀释于1520葡萄糖20ml内静脉缓注，或用阿托品12mg，每1530min静脉注射1次，两药并用效果更佳。氨茶碱250mg稀释于25葡萄糖内静脉缓注。吸氧，预防及减轻肺水肿，严重者加压给氧，必要时气管插管或气管切开或使用呼吸机，注意维持有效的呼吸节律。使肺缺氧迅速得到改善。2、补充血容量 以维持有效循环量，纠正休克。首选新鲜血液或低分子右旋糖酐24h内输注5001000ml即能补充血容量又能输入凝血因子。确保输液途径的通畅，开放静脉应选用粗针头。必要时开放23条静脉通道。3、抗过敏 早期使用大量抗过敏药物，常用琥珀酸氢化可的松300500mg，先用200mg静脉推注继而滴注。或用地塞米松2040mg（先用20mg静脉推注继而滴注）。,14,4、改善和纠正凝血功能障碍，早期的高凝状态使用肝素，肝素有抗凝作用，可防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗。晚期血液已进入纤溶状态，应禁用肝素，改用抗纤溶药物如6-氨基乙酸、凝血酸，并输新鲜血液和血浆以补充凝血因子。3.严密观察加强护理专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。留置导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措施，防止肾功能衰竭。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。防感染，在各项操作中严格执行无茵操作，正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。配合做好实验室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝血时间测定血样标本。在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验。及时反映异常数据。产后对无法控制的阴道流血患者，予以子宫切除术，做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理，切除子宫可减少胎盘剥离面大血窦。4心理支持：一旦发生羊水栓塞，医护都需冷静、沉着，抢救工作有条不紊，不应将自身的忧虑与患者的焦虑相互交织。如产妇神志清醒，应鼓励产妇，使其有信心，相信病情会得到控制。,15,第三产程中的突发事件的处理,产后大出血的急救措施：   1、一旦病人出现产后大出血，抢救人员应立刻到位，指定一人负责指挥，其他人员分工合作，使抢救工作有条不紊地进行。2、迅速有效地补充血容量，建立两条以上的静脉通道，必要时使用留置针头。密切监测T、P、R、BP、皮肤颜色、表情等生命体征的变化，正确掌握静脉输液的速度，以免输液过快、过多而发生肺水肿。3、保持呼吸道通畅，有效及时地吸氧，采取双鼻导管流量46L/min.吸氧过程中应密切观