妇产科学计划生育

第三十五章 计划生育 Family Planning,1,教学时数：1学时,教学目的,计划生育的意义,2,概 述,计划生育(family planning)是为了实现人口与经济、社会、资源、环境的协调发展和国家现代化而实施的基本国策女性避孕：工具避孕、药物避孕、外用避孕法男性避孕：输精管结扎术、阴茎套避孕,3,3,第一节 避孕,避孕措施的原理-控制生殖过程3个关键环节抑制精子与卵子产生阻止精子与卵子结合使子宫环境不利于精子获能、生存，或不适宜受精卵着床和发育,4,4,避 孕 方 法,宫内节育器,其他避孕-紧急避孕-外用避孕-自然避孕,激素避孕,5,5,宫内节育器种类,惰性宫内节育器（第一代IUD）：已停产活性宫内节育器（第二代IUD）带铜宫内节育器（最广泛）含药宫内节育器,6,6,惰性宫内节育器,7,7,带铜宫内节育器,V环：VCu200C及VCu200。T环：TCu220C及TCu380A、新体380母体乐: 375mm2及250mm2吉妮环: 含铜330mm2宫铜环：含铜300mm2,避孕效果与含铜面积呈正比,8,8,含药宫内节育器,含孕激素-左炔诺酮IUD（LNG-IUD，          曼月乐）含吲哚美辛,9,9,宫内节育器的作用机制,杀精毒胚作用局部产生炎症反应铜离子 干扰着床产生前列腺素纤溶酶活性增强，致使囊胚溶解吸收铜离子进入细胞，影响锌酶系统,10,10,宫内节育器的作用机理,LNG-IUD使腺体萎缩，间质蜕膜化，不利着床改变宫颈粘液的性状，不利精子穿透含消炎痛IUD抑制前列腺素合成，减少前列腺素对子宫的收缩作用而减少出血的副反应,11,11,宫内节育器放置术,适应证：凡育龄妇女无禁忌证；要求放置IUD者  禁忌证：放置时间：放置方法 注意事项,12,12,宫内节育器放置方法,环钗、环钳放置法适应于金属圆环、宫形环放置套管法适应于T形、V形环放置,13,13,宫内节育器放置的注意事项,术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次。特殊情况随时就诊,14,14,宫内节育器取出术,适应证：生理情况、病理情况禁忌证 取器方法注意事项,15,15,宫内节育器取器方法,有尾丝者常规消毒后，用血管钳夹住尾丝后轻轻牵引取出无尾丝者需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将IUD取出,16,16,宫内节育器取出术注意事项,取器前应做B型超声或X线检查确定节育器是否在宫腔内，了解IUD的类型使用环钩取IUD时，应十分小心不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁取出IUD后应落实其他避孕方法避孕,17,17,宫内节育器常见副反应及并发症,月经问题：观察或对症处理3-6月;取环节育器异位 节育器嵌顿或断裂节育器下移或脱落 带器妊娠-多见于IUD下移或脱落、异位,18,18,节育器异位,原因：子宫穿孔、选器不当、子宫异常处理：一旦确诊，经腹或腹腔镜下取出,19,19,节育器嵌顿或断裂,原因-手术损伤或带器时间过长处理-超声、X线、宫腔镜辅助下取环，必要时      切开子宫,20,20,节育器下移或脱落,原因-手术操作不当；IUD与宫腔不符；月经        过多；宫口过松或子宫过于敏感时间-多在放器后1年内,21,21,激素避孕药,药物成分-雌激素、孕激素作用机理    -抑制排卵    -改变宫颈粘液的性状    -改变子宫内膜的形态与功能    -改变输卵管的功能,22,22,甾体激素避孕药的种类,口服避孕药（一、二、三代）      -复方短效口服避孕药      -复方长效口服避孕药 （趋淘汰） 长效避孕针（趋淘汰）探亲避孕药 缓释避孕药,23,23,常用复方短效口服避孕药,24,24,甾体激素避孕药 -缓释避孕系统,皮下埋植剂缓释阴道避孕环 微球和微囊避孕针避孕贴片,25,25,甾体激素避孕药的禁忌证,严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用如高血压、冠心、静脉栓塞等急、慢性肝炎或肾炎者恶性肿瘤，癌前病变内分泌疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进者,26,26,甾体激素避孕药的禁忌证,哺乳期不宜使用复方口服避孕药，因其中的雌激素可抑制乳汁分泌。年龄>35岁的吸烟妇女服用避孕药增加心血管疾病的发病率，不宜长期服用，严重吸烟者不宜服用精神病长期服药者有严重偏头痛，反复发作者,27,27,甾体激素避孕药的副反应,类早孕反应 阴道不规则出血-突破性出血；加雌激素、停服、改药 闭经 体重变化-第三代少（孕激素无雄激素活性） 皮肤问题 其他：头痛、复视、乳房胀痛,28,28,长期甾体激素避孕药对人体的影响,对机体代谢的影响对心血管系统的影响对凝血功能的影响 对肿瘤的影响 对子代的影响,29,29,甾体激素避孕药对机体代谢的影响,糖代谢     -部分使用者胰岛功能在一定程度上受到影响，可出现糖耐量异常，但无糖尿病征象，停药后恢复正常脂代谢      -目前认为雌激素使低密度脂蛋白(LDL)降低，高密度脂蛋白（HDL）升高，也可使甘油三脂升高；而孕激素可对抗甘油三脂的升高，但HDL降低,30,30,对心血管系统的影响,长期应用甾体激素避孕药对心血管系统有一定的影响，增加卒中，心肌梗死的发病率然而目前使用的低剂量甾体激素避孕药对心血管疾病的风险明显降低,31,31,对凝血功能的影响,雌激素可使凝血因子增高，使用较大剂量的雌激素可发生血栓性疾病目前国内使用的甾体避孕药是低剂量甾体激素避孕药，并不增加血栓性疾病发病率,32,32,对肿瘤的影响,减少子宫内膜癌的发病率降低卵巢癌的发病率对于长期应用甾体激素避孕药是否增加宫颈癌与乳房癌的发生，近年仍有争论，尚有待于进一步的研究,33,33,对子代的影响,不增加胎儿畸形的发生-尤其是含第三代孕激素的复方短效口服避孕药停药后即可妊娠，不影响子代的生长与发育长效避孕药由于内含激素成分及剂量与短效避孕药有很大的不同，停药后6个月怀孕较安全,34,34,其他避孕法,紧急避孕外用避孕        -阴茎套       -阴道套       -外用杀精剂       -安全期避孕（自然避孕）       -其他避孕,35,35,紧急避孕,定义  -无保护性性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法称为紧急避孕。包括放置宫内节育器和口服紧急避孕药。适应证    -避孕失败    -在性生活中未使用任何避孕方法    -遭到性暴力,36,36,现有紧急避孕的配方及应用方法,37,37,第二节  输卵管绝育术,经腹输卵管结扎术经腹腔镜输卵管绝育术,38,38,经腹输卵管结扎术,适应证 禁忌证术前准备-手术时机选择、沟通麻醉采用局部浸润或硬膜外麻醉,手术步骤 术后并发症术后处理,39,39,经腹输卵管结扎术并发症,输卵管或输卵管系膜血管出血或血肿感染包括局部感染和全身感染损伤可致膀胱、肠管损伤输卵管再通绝育有1 2再通率；绝育方法本身缺陷，施术时技术误差引起,40,40,经腹腔镜输卵管绝育术,41,41,第三节  避孕失败的补救措施,人工流产术手术流产：负压吸引术、钳刮术药物流产,42,42,负压吸引术,适应证：妊娠10周以内禁忌证 术前准备 手术步骤 注意事项,43,43,负压吸引术的注意事项,正确判别子宫大小及方向，动作轻柔，减少损伤扩宫颈口时用力均匀，以防宫颈内口的撕裂严格遵守操作常规可在麻醉下进行，目前静脉麻醉应用广泛但必须有麻醉医师监护，以防麻醉意外,44,44,钳刮术,此阶段（10-14周）胎儿较大、骨骼形成，容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等近年来由于米非司酮、前列腺素等药物应用于流产，钳刮术逐步被药物流产所替代,45,45,人工流产的并发症及处理,近期并发症出血 吸宫不全 漏吸或空吸子宫穿孔 人工流产综合反应 感染羊水栓塞,46,46,药物流产,适应症禁忌症用药方法：米非司酮配伍米索副反应      -胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛等      -出血：13大出血需要刮宫、输液或输血治疗      -流产失败：10%,47,47,围绝经期,第四节   计划生育措施的选择,新婚期,哺乳期,生育后时期,48,48,计划生育措施的选择 - 新婚期,原则：选择使用方便，不影响生育的避孕方法方法：复方短效口服避孕药，男用避孕套，避孕栓、薄膜不宜：安全期、体外排精、长效避孕药,49,49,计划生育措施的选择 -哺乳期,原则：不影响乳汁的汁和量及婴儿健康方法：男用避孕套、宫内节育器、单孕激素避孕法、外用杀精剂不宜：复方避孕药及避孕针，避孕药膜、安全期,50,50,计划生育措施的选择 -生育后时期,原则：选择长效、安全、可靠的避孕方法方法：一般各种避孕方法均能适用，如宫内节育器、皮下埋植剂、口服避孕药、避孕套等不宜：凡有禁忌证的不宜使用,51,51,计划生育措施的选择 -围绝经期,原则：选择以外用避孕药为主的避孕方法方法：男用或女用避孕套、避孕栓、凝胶剂等原来使用宫内节育器者无不良反应可继续使用，至月经后半年取出不用:  复方避孕药、避孕药膜、安全期,52,52,小结,避孕措施的避孕原理：抑制精子与卵子产生；阻止精子与卵子结合；使子宫环境不利于精子获能、生存，或不适宜受精卵着床和发育常用避孕方法：宫内节育器（惰性、带铜、带药）、激素避孕（口服、针剂、长效、短效、缓释系统）、其他避孕（紧急避孕，外用避孕）避孕失败的补救措施有：人工流产术（负压吸引术、钳刮术）、药物流产、紧急避孕人工终止妊娠并发症的防治：出血、吸宫不全、子宫穿孔、人工流产综合征、漏吸、生殖系统感染、羊水栓塞、远期并发症,53,53,课后练习题,54,54,单选题,1有关宫内节育器引起的改变，下列说法错误的是(    )A子宫内膜腺上皮细胞糖原颗粒增多    B吞噬细胞活动增强 C非细菌性炎症       D子宫内膜前列腺素增加  E纤维蛋白溶酶活性增高,55,55,单选题,2.人工流产综合征发生的主要原因是(   )A受术者有心脏病    B受术者高度精神紧张    C人工流产术中出血过多D人工流产术中对子宫或宫颈局部刺激引起迷走神经反应E人工流产术中吸宫不全,56,56,单选题,3.女，32岁，吸宫流产后3个月。术后1个月月经复潮，但经量少，现闭经2个月，突感急性腹痛，开始为右侧，后遍及全腹，同时有肛门坠胀感。查体：急性病容，下腹部有压痛及反跳痛，无移动性浊音；子宫稍大，宫颈举痛明显，附件区有压痛，后穹隆穿刺抽出暗红不凝血液，妊娠试验阴性