腹腔镜手术并发症及护理

腹腔镜手术并发症及护理,1,前          言,腹腔镜手术时借助摄像系统及手术器械进行的微创手术方式，具有创伤小、痛苦轻、恢复快等优点，在外科领域广泛运用。随着腹腔镜应用范围的拓宽，操作难度的增加，手术并发症不容忽视术前充分准备，术中、术后严密观察和精心护理，对预防和处理腹腔镜手术并发症，促进患者尽快恢复具有重要作用。,2,1984年美国妇科腹腔镜协会报道在125560人次腹腔镜手术中                      出血发生率0.42%                      内脏损伤0.42%                      感染0.42%                      麻醉意外0.16%,3,总趋势：  发生率明显下降                       绝对数增加                       并发症种类增加,4,相关并发症,与气腹相关的并发症与穿刺相关的并发症其他并发症,5,二氧化碳气腹对机体的影响呼吸系统,横膈运动受阻，穹窿升高，腹内压升高胸内压升高，肺的顺应性降低肺活量和功能残气量减少，肺泡死腔增大，通气/血流比例失调,6,二氧化碳气腹对机体的影响循环系统,腹腔镜手术对循环系统的影响主要为血流动力学变化，产生原因主要是CO2气腹所引起腹内压（IAP）的增高和CO2吸收溶解于体液导致的高碳酸血症，其程度与气腹的持续时间和IAP增高的程度有关。IAP15mmHg时生理学变化很小IAP15mmHg时则产生严重的反应,7,气腹相关并发症皮下气肿,相关因素高龄、消瘦患者气腹针穿刺不到位手术操作过程中套管针移动套管针错位穿刺或反复穿刺、套管脱出气腹压力过高特殊手术部位,8,气腹相关并发症皮下气肿,护理措施   保证气腹针在腹腔内，再行充气滴水试验CO2压力的变化腹部叩诊,9,1214mmHg                             15mmHg                    812mmHg,10,气腹相关并发症皮下气肿,护理措施手术过程中方式穿刺套管滑脱过度机械通气严密监测患者生命体征、氧饱和度的变化适当的肢体按摩定时巡视病人,11,气腹相关并发症高碳酸血症,相关因素好发于二氧化碳、人工气腹1h以上的手术发生原因：二氧化碳吸收过快，排出缓慢临床表现：患者心率、血压缓慢持续升高                血气分析示ph值降低，PaCO2升高,12,气腹相关并发症高碳酸血症,护理措施适当降低气腹压力加强巡视熟练的手术配合，缩短手术时间配合麻醉医师严密观察患者心率、血压、二氧化碳分压、氧饱和度的变化。麻醉清醒后鼓励病人做深呼吸，保持病人呼吸道通畅。,13,气腹相关并发症肩部酸痛,相关因素发生率：35%60%术中二氧化碳气腹刺激和膈神经冷刺激残留气体的吸收充气迅速,14,气腹相关并发症肩部酸痛,预防及护理术后46h会缓解气腹压力不宜过高，充气速度宜慢CO2气体加温尽量缩短手术时间术后排空腹腔内气体喷涂麻醉药物适当按摩肩部,15,气腹相关并发症气体栓塞,相关因素少而严重气腹针或穿刺锥刺入血管手术时间过长人工气腹压力过高患者术中血压过低手术中有活动的静脉断裂出血点,16,气腹相关并发症气体栓塞,临床表现心率增快，血压急剧下降，心率失常心前区可闻车滚动样杂音严重者可发生心跳骤停,17,气腹相关并发症气体栓塞,护理措施立即解除气腹，终止气体栓塞来源吸入纯氧左侧卧位中央静脉插管发生心跳骤停者，安心肺复苏处理高压氧治疗,18,气腹相关并发症下肢深静脉淤血和血栓形成,相关因素气腹压迫下腔静脉，使血流速度减慢，影响下肢静脉回流股静脉压力增高手术体位,19,气腹相关并发症下肢深静脉淤血和血栓形成,护理措施静脉通道宜选择在上肢严格控制气腹压力注意患者卧位的安全与舒适穿弹力袜按摩受压部位对已发生的静脉血栓形成，积极协助医生      给予溶栓治疗,与穿刺相关的并发症,血管损伤   （1/1000）                        内脏损伤   （1/3000）                        切口疝       （0.1/1000）,21,与穿刺相关的并发症                           相关因素,气腹针即第一穿刺孔为盲穿腹膜后血管变异有腹部手术史手术操作造成损伤,血管损伤内脏损伤,22,与穿刺相关的并发症,血管损伤的临床表现内脏损伤的临床表现,穿刺抽吸有血液手术视野模糊镜下看到明显的出血血压急剧下降,胃肠道损伤：术中发现胃肠内容物流出。术后发生腹膜炎泌尿系统的损伤：术中发现膀胱、输尿管裂口。尿液颜色发红，尿袋充气。,23,与穿刺相关的并发症,切口疝的相关因素切口疝的临床表现,切口过大腹壁筋膜薄弱切口感染,无症状型：穿刺孔周围的皮下包块有症状型：切口处不适感                    部分或不完全性肠梗阻,24,其他相关并发症,肿瘤切口种植切口感染趋肤效应热损失异物遗留问题相关因素气腹影响切口保护意识欠缺器械性能本身缺陷有关,25,术前护理,26,一、术前准备,手术前常规检查病人准备胃肠道准备膀胱准备手术区皮肤准备 抗生素的应用合并症处理,27,1、手术前常规检查,1）血、尿、便常规检查2）出凝血时间、血糖、血型鉴定3）肝、肾功能、乙肝五项、电解质4）免疫系列（丙肝、艾滋病、梅毒）5）超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾）6）心电图检查7）心、肺、腹部X光透视。有心肺功能障碍者还应做心肺功能测定。,28,2、病人准备,1）了解腹腔镜手术全过程、优越性、手术中及手术后可能出现的不适反应及预防措施，与已行类似手术病人多交流，以减少恐惧紧张心理。          2）做好适应术后变化准备，如术前一周停止吸烟、练习咳嗽、排痰及床上排尿排便方法.女病人避开月经期。          3）术前晚上口服或注射镇静剂，以便保证充足睡眠。                4）术前沐浴更衣，佩戴手术腕带，有金银饰品及活动义齿者取下妥善保管，女病人不穿文胸。,29,3、胃肠道准备,为避免麻醉期间胃内容物反流及误吸而导致吸入性肺炎或窒息，同时避免因麻醉后肛门括约肌松弛排便于手术台上，减少污染的机会。因此，术前应进行充分的胃肠道准备。          1）术前2日禁食豆类等易产气食物，术前禁食12小时，禁饮4-6 小时，以减少术后肠胀气。     2）必要时术前晚及术日晨用生理盐水清洁灌肠。术晨留置胃管，便于手术野显露和减少穿刺中发生胃肠穿孔的危险。,30,4、膀胱准备,术前嘱患者排空膀胱。必要时留置尿管，保持术中膀胱的空虚状态，以免穿   刺时误伤膀胱。,31,5、手术区皮肤准备,手术部位在腹部，所以腹部皮肤清洁很重要，是减少感染的重要措施。     1)若切口周围的毛发影响手术操作应于术日晨剃除，然后再充分清洁术区皮肤，尤其要清除脐部污垢以减少切口感染的机会。注意动作要轻柔，防止损伤皮肤。     2)因术中脐部要进行穿刺，所以，脐部应重点进行清洁，一般用松节油擦净脐孔污物，清洁后用络合碘消毒。,32,6、抗生素的应用,术前预防性应用抗生素能降低患者术后感染的机率。,33,7、  合并症处理,1）高血压患者术前要选用合格有效降压药物，当血压降至140/90mmHg以下时方可行腹腔镜手术。      2）如有心绞痛发作史或心电图表现有心肌供血不足的情况，术前应用改善心脏血循环药物，待心电图改善后再行手术。      3）糖尿病患者，术前要使用降糖药物，使空腹血糖降至8.3mmol/L以下，并指导患者合理进食，多进食纤维含量丰富食物，如玉米、蔬菜、水果等。,34,二、术前心理护理,为消除患者及家属对腹腔镜手术的危险性及手术疗效等方面的顾虑，术前应加强与病人的沟通，充分了解病人的认知水平及心理状况。然后根据病人的个体差异，结合病情以通俗易懂的语言深入浅出地讲解腹腔镜手术的相关知识。邀请经历过同类手术的患者介绍他们在治疗护理全过程中的配合经验和体会，以帮助患者消除对手术的顾虑、恐惧、紧张等不良心理反应，增强对手术的信心。,35,术中一般护理,护理措施保证腹腔镜视野的清晰根据手术需要准备好各种用物保证输液、吸引、各种引流管的通畅严密观察手术进程、患者生命体征变化随时做好开腹手术的准备，一旦发生，立即终止手术,36,术后护理,37,患者术后体位严密观察生命体征的变化 促进排气的方法饮食指导,术后一般护理,38,1.患者术后体位    全麻术后一般去枕平卧6小时后改为半卧位,其目的是为了防止患者未清醒时呕吐引起吸入性肺炎。但一般经麻醉复苏,患者回病房时大多已清醒,如继续采取去枕平卧位,常使患者感到不适,不仅造成患者心理上及全身肌肉紧张,甚至造成肌肉拉伤。          目前，在腹腔镜手术患者清醒后，血压平稳即可垫枕或取半卧位。次日晨即可下床活动。    此外有研究表明：床头低和长时间仰卧位是吸入性细菌性肺炎的危险因素。,39,2.严密观察生命体征,观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、面色及精神状况。观察伤口有无渗血。向病人家属做好观察重要数据的宣教。,40,3.引流管的护理,向病人家属讲解放置引流管目的与作用。防止引流管打折，妥善固定。观察引流液色、量、性质。观察有无内出血及胆漏的发生。发现异常，及时向医生汇报。,41,4.促进排气的方法,42,5、饮食指导,患者术后禁食禁饮，次日晨如无特殊，不论肛门是否排气，均可进含少量低脂流质饮食，如白米稀饭等。要避免食用牛奶、豆浆等产气食品，防止术后胀气。如患者有胆漏、肠瘘等术后并发症或有恶心、呕吐等胃肠道反应者，要推迟进食。,43,术后不适的护理对策,44,（一）呕吐,呕吐是术后常见的症状之一，要向家属讲解这主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助患者及时清洁口腔，以防造成吸入性肺炎 。,45,（二）疼痛,术后麻醉作用消失后，患者常感到伤口疼痛。腹腔镜手术创伤小、疼痛轻，疼痛一般可以耐受，向患者讲解一般不需要特殊处理，24小时以后会逐渐缓解。如不能耐受疼痛可适量应用镇痛剂。,46,（三）肩背部酸痛