PCI术前术后处理

任欣伟,CAG及PCI术前术后处理,1,冠状动脉造影的目的,1.对冠状动脉疾病和左室功能损害确诊2.各种血管重建术术前准备 3.评价患者预后。,2,冠状动脉造影适应证用于诊断目的,1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。2.有典型的缺血性心绞痛症状。心电图、运动实验、心肌断层显像或多巴酚丁胺负荷实验等无创性检查有心肌缺血征象者。3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。,3,用于诊断目的,4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.心电图示束枝传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。6.冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨、PTCA等）或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）。,4,用于治疗目的,1.临床上已经明确诊断冠心病，欲行冠状动脉内血管成形术或外科搭桥术者。2.急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影： 发病6h以内的急性心肌梗死或发病在6h仍有持续性胸痛者 急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者（对于经过内科治疗后病情平稳者，可争取在46W后造影，以便行必要的外科治疗）。  梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者3.心肌梗死后无症状者：较年轻患者，无创性检查（包括Hoter检测、运动放射核素心肌灌注扫描）显示有心肌缺血证据者。,5,用于治疗目的,4.陈旧性心肌梗死  新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳  陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：临床上有心功能减低，严重心律失常及心绞痛5.血管成形术后及CABG术后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需要进一步血运重建治疗者。6.瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上。,6,用于治疗目的,7.先天性心脏病。临床上出现心肌缺血表现者，可于心室造影时行冠状动脉造影8.肥厚性梗阻型心肌病欲行化学消融术或胸外科手术前，应行冠状动脉造影。9.其他非心血管疾病,7,用于评价目的,1.预后评价：评价血管重建术后心脏功能、冠状动脉循环血流的恢复情况及侧支循环建立情况。2.临床治疗转归与随访    PTCA或CABG术后是否发生冠状动脉再狭窄    急性心肌梗死溶栓后冠状动脉再通情况    心脏移植术后冠状动脉血流情况3.科研工作评价,8,急诊冠状动脉造影术适应症,1.不稳定心绞痛反复发作，已成为梗死前兆2.急性心肌梗死需立即行急诊PTCA及PCI术或冠状动脉搭桥术3.急性心肌梗死后反复发作性胸痛、心律失常，用药物难以控制，需立即行PTCA及PCI4.急性心肌梗死合并乳头肌断裂、二尖瓣反流、室间隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手术，术前对冠状动脉情况的了解,9,急诊冠状动脉造影术适应症,5.急性心肌梗死后溶栓治疗后，冠状动脉血流恢复的评价或拟行挽救性PTCA及PCI6.血管重建术后疑有冠状动脉内亚急性血栓形成者7.剧烈胸痛不能与急性心肌梗死鉴别，主要指胸痛伴束支传导阻滞、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心电图异常情况。如Q波性心肌炎、心肌病、部分高血压性心脏病、X综合征、神经官能征等。,10,禁忌证,绝对禁忌证（家属和患者不同意）相对禁忌证   不能控制的严重充血性心力衰竭   严重肝、肾功能障碍   发热及感染性疾病   碘制剂过敏者   急性心肌炎   凝血功能障碍者,11,禁忌证,低钾血症：低血钾时心肌兴奋阈值低，在心脏导管操作时易诱发出室速、室颤，导致病员严重的血流动力学改变   预后不好的心理或躯体疾病。严重的痴呆或病情成进行性加重的精神障碍，晚期播散性癌肿，冠状动脉造影显然没有任何治疗价值,12,PCI适应证,无症状或轻度心绞痛（CCS分级I 级）   非糖尿病：1或2支血管病变，支配较大存活（I 类）    糖尿病：1或2支血管病变，支配中等存活心肌（IIa 类）                   3支血管病变  支配中等区域存活心肌（b类）     中重度心绞痛（CCS分级-级）     病变血管支配中-大区域存活心肌   PCI把握性大（类）     静脉桥病变，不适合再CABG（a）     2-3支血管病变合并糖尿病或左心衰竭（b）     急性心梗12小时以内PCI（类）     适合再灌注但有溶栓禁忌者（a）,13,术前准备,1   人员及相关职责2   设备及抢救药品3   术前讨论4   相关检查5   术前用药及皮肤准备6   和患者术前谈话7   病人术前训练8   知情同意书9   向导管室送“申请单”，书写术前医嘱10  保险,14,人员及相关职责,1   术者1人，助手1人护士1人心电监护1人X-ray技术员1人,15,设备及抢救药品,设备：    800-1000mA的X-ray机器    多导生理仪、 器械台、除颤器心脏临时起搏系统、IABP药品：肾上腺素，利多卡因，阿托品等,16,术前讨论（解决问题）,确定适应证预测可能发生的问题必要准备（PCI前）了解病人状态决定术者与助手,17,相关检查,物理检查：心电图，胸片，平板运动試验，股动脉,心脏彩超(心衰EF>40%）， 血压（80 Plt>80  WBC正常伴发热）、血型、凝血功能（月经期）、肝肾功（肝功<3倍、保肝，肾功<1.5倍，水化，碱化尿液）血糖，电解质（K4.0-5.5  Na 130-150 等股动脉，桡动脉、足背动脉，肱动脉，博动情况血管检查目的：选择插管位置,18,术前用药,治疗相关疾病，纠正低钾血症等精神紧张者，术前夜间可给予少量镇静剂抗血小板： 阿司匹林  300mg    波立维  负荷量 300mg   （<6h） 600mg    口服（<6h）或 1="" 2="" 3="" 4="" 5="" 6="" 7="" 180mg="" arb="" :="" ct="" ecg="" 1.tia="">1mm孔向心包侧喷射样外渗  IV型- 造影剂渗入心腔或冠状静脉窦,34,心包填塞,穿孔类型      心包填塞     心肌梗死       CABG           死亡       I型                0-8%                                     15%            0-?                                                                                                      6%       II型               5-13%            13-29%         10-24%       0-?       III型              20-63%          30-51%          50-60%      19-21%       IV型              无                        无                 无               无,35,心包填塞,临床因素    高龄，女性，强化抗栓治疗病变因素：    钙化病变, 迂曲病变, 成角及分叉病变,CTO器械与操作因素：    硬的亲水导丝,切割球囊,直径过大的球囊,或球囊破裂     (特别是针孔样破裂)    应用旋磨, 旋切, 激光等消除冠脉斑块器械    逆向技术,36,心包填塞,临床表现：  多发生于24小时内,极少数发生数天后   胸闷,气短,与呼吸相关的胸痛及胸部不适，   严重者面色苍白,出汗,恶心   进行性血压下降,心率增快,可减慢；脉压差小颈静脉怒张   药物升压效果不佳             心电图：正常或非特异性ST-T改变   立即心脏超声检查，可以确诊,37,心包填塞,术中球囊压迫，带膜支架，明胶海绵等封闭破口立即扩容输血 升压心包引流穿刺停用或逆转IIb/IIIa受体抑制剂及抗凝药紧急外科手术             早发现早诊断早处理,38,腹膜后血肿,发生率：   0.2-0.9%，死亡率最高10.4%直接原因：股动脉穿刺，穿刺点偏上，穿透动脉后壁            血管损伤-撕裂 穿孔易患因素：老年，动脉粥样硬化，高血压，糖尿病，            血管迂曲，外周血管病变，间歇性跛行            高出血风险少见因素：抗栓治疗过度,39,腹膜后血肿,临床表现失血,低血容量, 低血压-严重者休克早期血红蛋白下降可以不明显腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐，腹胀，肠鸣音减弱晚期表现麻痹性肠梗阻，剧烈腹涨，不能平卧，严重  呼吸困难,40,腹膜后血肿,预 防穿刺前最好明确局部动脉情况，询问是否有间歇性跛行病史，明确足背动脉搏动情况，如怀疑异常，应行影像学检测（CT，超声等）穿刺点避免偏上，避免穿透后壁股动脉入径，应尽量避免应用泥鳅导丝，如应用泥鳅导丝应在透视下观察其走行,41,腹膜后血肿,如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部位及早发现是关键，如高度怀疑，应不待确诊尽早先行治疗，快速输血，切不要被早期血色素蒙蔽腹腔CT增强扫描确诊，腹部超声不敏感80%的患者可以内科治疗-扩容输血,升压，纠正休克可带膜支架植入外科手术修补,42,血管迷走神经反射,较常见，发生率10-30%临床表现: 多在拔管前后出现 BP,HR ,打哈欠,出              汗,面色苍白，恶心等诱发因素: 过度紧张，疼痛刺激，低血容量预防：    手术前后适当进食，术后补液，充分局麻处理：    快速补液，心率慢者静推阿托品，静脉泵入            去甲肾上腺素或多巴胺    绝大多数患者症状会很快缓解 ,一般不需要升压药维持,43,假性动脉瘤,定义：动脉穿刺口未闭合，血液自破口流出被邻近组织包 裹形成                     血肿与动脉相通临床表现：波动性血肿，伴血管收缩期杂音              多拔管后1-3天形成，有不断增大和破裂的风险发生原因：穿刺部位偏低，压迫止血不当，大鞘管8F，               抗栓强度过大，过早下地治疗对策：加压包扎，持续手或机械压迫40-60分钟,有效               指标压迫包扎后血管杂音消失               超声引导下压迫修复               超声引导下注射凝血酶封闭               覆膜支架               外科手术,44,胆固醇栓塞综合征,又称蓝趾综合征：主动脉或其它大动脉粥样斑块脱落引起,45,桡动脉介入并发症,桡动脉痉挛桡动脉闭塞前臂血肿前臂骨筋膜室综合征其他部位出血纵膈 颈部  胸部  胸腔,46,前臂张力性血肿,多TRI常见的并发症，1% 为自限性出血  数小时乃至10多小时后局部肿胀缩小、消退  1、2天后局部皮肤可见淤癍  数日至数周内扩散、消失局部包扎压迫，抬高患肢必要时停用抗凝药物及IIb/IIIa拮抗剂较大的血肿多见于老年患者偶有大量出血者，需要紧急输血治疗,前臂张力性血肿！,47,处理原则,弹力绷带局部加压包扎  松紧适当  以血肿为中心，远、近两端包扎范围要足够尽早松解穿刺点的止血绷带  保证不出血，将止血绷带尽早松解到最松程度  桡动脉前向阻力，破损血管出血,前臂张力性血肿！,48,前臂骨筋膜室综合征,严重并发症濒临缺血性肌挛缩-缺血早期缺血性肌挛缩-较短时间或者程度较重的不完全缺血，恢复血供，也可致爪形手 坏疽-长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常需截肢,49,前臂骨筋膜室综合征,一旦出现，可迅速发展为坏死或坏疽，造成前臂残废，甚至危及生命一般缺血30分钟，即发生神经功能异常完全缺血1224小时后，则发生前臂和手的永久性功能障碍,50,前臂骨筋膜室综合征,诊断要点 前臂肿胀严重，剧烈疼痛被动牵拉试验阳性血管搏动减弱或消失测压时骨筋膜室内压明显升高 其中，被动牵拉痛是早期诊断的重要依据,51,前臂骨筋膜室综合征,处理原则 早诊断、早治疗抬高患肢外科及时切开深筋膜，彻底减压,52,纵隔血肿和颈部血肿,发生原因锁骨下动脉、无名动脉极度迂曲，开口于主动脉  弓部以下，大血管穿孔导丝、导管误入分支动脉，如腋动脉、内乳动脉抗凝抗血小板药物,53,纵隔血肿和颈部血肿,症状：术中术后胸闷胸痛，颈部或胸部不适，憋气等        可出现低血容量表现，严重者气管压迫窒息      观察：有无活动性出血                  血红细胞，血红蛋白，颈部血肿的范围和张力，                  上腔静脉（颈静脉充盈）及气管受压（呼吸困难）  处理                 支持治疗为主，补液扩容，严重者输血，抗感染                 减少或暂停抗凝抗血小板药物，                  严重者气管插管，心肺复苏                  大出血或血肿可能需外科处理，介入治疗,54,造影剂肾病(CIN),碘造影剂应用过程中的重要并发症 医源性肾功能衰竭的重要原因之一 对临床预后不利  死亡风险增高了5.5倍 增加医疗费用 介入大夫应高度关注和重视,55,造影剂肾病(CIN),定义：  是由造影剂所致的急性肾损害发生率：肾功能正常者14.5          慢性肾功能不全者  32-42%诊断标准：目前无统一标准，一般以较前升高25-50%            或0.5-1mg/dl便可诊断。   临床血肌酐的变化仍是最常用的衡量指标,56,临床表现,非少尿型急性肾功能衰竭Cr2448h升高,峰值35d,710d后恢复到原水平多数CIN患者肾功能可恢复,部分患者(<2.6%)需短暂透析,其中25%30%的患者将有长期的肾功能损害,另有10%需长期透析治疗增加死亡率,57,危险分层,主要危险因素：基础肾脏滤过功能是用于危险分层最重要的指标   eGFR60mL/min/1.73m2是发生CIN的充分必要条件     肾功能损害基础肾功能损害是CIN的独立预测因子   糖尿病   高龄   充血性心力衰竭   围手术期血流动力学不稳定   贫血   肝病累加危险,58,造影剂肾病的处理,术前最大限度改善及纠正相关危险因素,可有效预防这一并发症的发生.防治的关键：避免发生或最大限度减少其危险性,59,预防措施,术前肾功能正常者,CIN的发生率相当低,无需特别  预防处理对于存在危险因素的患者,目前较为公认的预防措施  1.选用非离子低渗透性造影剂.  2.尽量减少造影剂用