肝切除术后加速康复中国专家共识

ERAS在肝切除术围手术期处理中的应用(解读肝切除术后加速康复中国专家共识),张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科,1,ERAS概念,加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施，以达到快速康复为目的中华医学会外科学分会外科手术学学组、中国医疗保健国际交流促进会、加速康复外科学分会肝脏外科学组依据循证医学观点共同制定了肝切除术后加速康复中国专家共识肝胆外科医生掌握肝切除术ERAS是关键，其他肝胆手术ERAS大同小异,2,ERAS基本原理及目的,基本原理：    控制围手术期病理生理学反应、减少手术创伤和术后应激、实现外科术后充分止痛、早期活动及促进器官功能恢复基本目的：    减少术后并发症、促进康复、缩短住院时间、节省医疗费用,3,共识依据,基于国内外已有的ERAS在肝切除领域的临床应用研究和专家经验制订本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照卫生系统中证据分级的评估、制订与评价（the grading recommendations assessment, development and evaluation, GRADE）系统进行分级证据等级分高、中、低、极低4级推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级,4,一、术前项目,术前肝功能评估手术规划术前宣教术前营养支持术前肠道准备术前禁食禁饮术前使用抗焦虑药预防性使用抗生素,5,1.术前肝脏功能评估,意义：   选择合理的治疗方法   把握合适的肝切除范围   降低术后肝衰竭发生率评估内容：   肝实质病变范围   肝功能Child-pugh分级   吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15）   必需功能性肝体积推荐1：患者术前应接受肝脏储备功能精确评估（证据等级：中。推荐等级：强烈推荐）,6,2.手术规划,内容：依据病灶局部情况、与主要血管比邻关系、门静脉灌注区体积分析、肝静脉引流区定量评估，采用三维可视化技术确定肝脏可切除范围、手术方式、手术入路及最佳实质分割层面意义：预见并设计重要脉管结构的切除与重建，系统性评价手术风险并制定风险控制对策，达到合理决策、可控干预、可预测效果，加速术后康复的目的推荐2：术前采用三维可视化技术进行手术规划（证据等级：低。推荐等级：一般推荐）,7,3.术前宣传教育,意义：解除患者及家属思想顾虑，增强依从性，减轻围手术期应激，加速康复方式：       面对面交流       书面(展板、宣传册、 多媒体方式等）,8,3.术前宣传教育,术前宣教内容：   （1）手术方案   （2）麻醉选择   （3）疼痛控制   （4）呼吸功能锻炼   （5）术后早期进食、术后早期活动推荐3：肝切除术前，患者应接受常规的专科咨询和教育 (证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),9,4.术前营养支持,内容  营养筛查：NRS2002  有营养风险者进一步应用特异性营养状况评估工具评估：  NRS2002>=3分提示存在营养风险，术前应进行营养支持  NRS2002<3分可暂不予以营养支持，1周后复评或在手术后及病情变化时复评,10,11,4.术前营养支持,对轻中度营养不良，进行营养教育或营养支持治疗的同时，可按期手术>3h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍,或成年患者术中出血量>1500mL,术中应追加单次剂量抗菌药物,18,8.预防性抗菌药物使用,根据国家卫生和计划生育委员会指南选择,但预防性使用有别于治疗性使用总体来说,预防性使用的抗菌药物应覆盖所有可能的病原菌推荐8：肝切除术前应预防性应用广谱抗菌药物(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),19,二、术中项目,20,1.麻醉选择,选择依据：手术类型、患者情况及肝功能状况等权衡麻醉类型：肝切除全麻、硬膜外麻醉、全麻复合硬膜外麻醉，腹腔镜肝切除可选用气管内插管全麻、全麻复合硬膜外麻醉如无凝血功能障碍，中胸段硬膜外麻醉有利于保护肺功能、减轻心血管负荷、减少术后肠麻痹和应激反应、缩短住院时间，是开腹肝切除较为理想的麻醉选择   推荐9：根据患者情况酌情应用中胸段硬膜外麻醉镇痛（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）,21,2.手术方式,手术入路：开腹、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜肝切除，良好暴露手术视野手术方式：解剖性肝切除、非解剖性肝切除探查病变数目和范围、判断肝内病灶与重要脉管的关系、标记重要血管走行：术中超声标记肝脏区段边界：亚甲蓝染色、肝脏区段血流阻断经验丰富的肝胆外科医师可进行腹腔镜肝切除，特别是肝左叶肝切除和肝脏前段病灶切除推荐10：经验丰富的肝胆外科医师可进行腹腔镜肝切除（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）,22,3.肝脏血流控制,目的：减少出血量、保护器官功能、安全切除病灶倡导方式：个体化肝脏血流控制技术    对于肝实质损害较重、预留剩余肝脏功能体积处于边缘状态的患者，应不阻断或选择性半肝血流阻断    对于肝实质正常且预留剩余肝脏功能体积正常的患者，可选用Pringle法并采用间歇性阻断（15、5min）   术中控制中心静脉压：保证CVP<5cmH2O推荐11：倡导个体化肝血流阻断技术（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）,23,4.肝实质离断,方法选择依据：肝脏血流区带化分布特征在中央区域或靠近脉管区选用超声吸引刀、超声刀进行精细解剖，可保护脉管结构的完整性、避免肝断面对拢缝合在无重要脉管结构的肝周边区域用钳夹法结合电凝肝实质离断技术优化选择可降低术中出血量到最低，减少术后肝断面出血、胆漏发生率，保护剩余肝功能、降低肝衰竭发生率，加速患者术后早期康复推荐12：倡导精细肝实质离断技术，不提倡肝断面常规对龙缝合（证据等级：低；推荐等级：一般推荐）,24,5.鼻胃管放置,鼻胃管放置的利弊：鼻胃管放置可引起病人术后不适和应激，导致或加重肺部感染、肺不张，影响术后早期进食，延缓肝切除患者术后康复肝切除术中放置鼻胃管时，应在手术结束后拔出，不推荐术后常规使用鼻胃管减压推荐13：鼻胃管放置会增加肝切除术后肺部并发症的风险，不适合常规放置（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）,25,6.预防术中低体温,低体温原因：麻醉药抑制体温调节功能、术中热量丢失术中低体温危害：术中低体温会影响药理及药代动力学,影响麻醉复苏，导致凝血功能异常、心血管事件增加、术后感染增加等保温方式：预热保温床垫、充气式保温毯覆盖肺手术区域、腹腔冲洗液加温、输液加温器加温输入液体肝切除术中采用综合保温措施，可以减少术后并发症（切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率），加速患者康复推荐14：肝切除术中应维持正常体温 (证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),26,7.腹腔引流管放置,目的：引流腹腔积液减轻腹腔内压力、观察腹腔术后内出血及早期发现胆漏在肝脏手术中,放置术中引流管并不能降低术后并发症发生率，不过类似研究多存在选择性偏倚不放置引流管可加速患者康复，且随着肝切除技术的改进，术后并发症发生率也明显下降，腹腔引流管不是必须的推荐15：肝切除术中不提倡常规放置腹腔引流管（证据等级：低；推荐等级：一般推荐),27,三、术后项目,28,1.预防性及多模式镇痛,肝切除术后疼痛影响因素复杂，采用传统疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重影响术后快速康复术后镇痛应采用预防性及多模式镇痛预防镇痛：即在疼痛出现前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，通过对患者术前、术中和术后全过程的疼痛管理，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度、减少阿片类药用量,29,1.预防性及多模式镇痛,阿片类药物用于术后镇痛可抑制术后肠蠕动，并可引起呼吸抑制、恶心、呕吐等诸多不良反应，影响术后患者康复，应尽量减少使用多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应/不良反应比。方法包括腹直肌后鞘/腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵、切口局部浸润等,30,1.预防性及多模式镇痛,非甾体类抗炎药物(NSAIDs)被美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药，建议若无禁忌证，首选NSAIDs，其针剂可与弱阿片类药物联合应用，片剂作为口服续贯镇痛药物在NSAIDs针剂的选择上，因非选择性NSAIDs可能增加出血风险和应激性溃疡发生率，不推荐用于肝切除术后镇痛肝叶切除术患者推荐使用选择性环氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制剂，以降低出血风险，术前预防性镇痛效果肯定，可减少术后疼痛,31,1.预防性及多模式镇痛,硬膜外镇痛对肝切除术存在争议区域阻滞镇痛效果明显，有利于术后早期活动和康复，适合肝切除术后镇痛  推荐16：肝切除围手术期采取采用预防性及多模式镇痛（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),32,2.围手术期抗血栓治疗,肝切除患者伛合并慢性肝病和梗阻性黄疸等，术前长存在凝血机制障碍麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量输液等，容易发生术中及术后凝血机制异常大范围肝切除、肝脏血流阻断导致血流动力学紊乱深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险增加，预防性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段,33,2.围手术期抗血栓治疗,围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防基础预防即早期活动机械预防即间歇性空气加压（IPC）药物药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等,34,2.围手术期抗血栓治疗,肝切除术后使用药物预防性抗血栓治疗的主要障碍是对术后出血的顾虑，但回顾性研究显示预防性抗血栓治疗并未增加术后出血率肝切除是否使用药物预防性抗血栓治疗目前尚有争议   推荐17：结合现阶段国内临床实践，不推荐肝切除术围手术期常规使用药物预防性抗血栓治疗 (证据等级：低；推荐等级：一般推荐 。,35,3.预防术后恶心呕吐,术后恶心呕吐（PONV）为常见麻醉不良反应，影响术后早期进食，延迟出院，预防PONV是ERAS的重要组成部分PONV的危险因素：具备女性、不吸烟、PONV或晕动症病史、术后阿片类药物使用、吸入把嘴要使用、<50岁成人、腹腔镜手术等 1mmhg="0.133kPa)；">0.5mL/(kgh)  血乳酸2mmol/L,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)>65%,  每搏出量变异度13%推荐19：根据容量检测指标进行围手术期目标导向液体治疗(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),38,5.过度炎症反应和应激反应调控,肝切除多种损伤因素（创伤、输血、麻醉、疼痛、感染、焦虑）引起促炎因子过度释放，导致局部和全身炎症反应，是引起各种并发症的重要原因，严重时可能危及生命合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术全过程的优化措施，可能降低肝切除术造成的创伤效应（局部、全身和心理），控制过度炎症反应及其不良后果，保护重要器官功能，加速患者术后康复,39,5.过度炎症反应和应激反应调控,H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可有效预防应激性粘膜病变，减少术后消化道出血及出血所致的风险糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而促进恢复；然而，也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险,40,5.过度炎症反应和应激反应调控,乌司他丁可广谱水解酶抑制剂,能抑制多种炎症介质的释放,如TNF、IL-1、IL-6等,达到减轻炎症反应的效果，同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性,防止肝脏脂质过氧化，减轻肝脏缺血再灌注损伤推荐20：对于有肝硬化等基础病变、手术创伤大的患者，肝切除术后合理使用激素类药物、各种抗炎药、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等调控过渡炎症反应和应激反应(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),41,6.术后腹腔积液防治,肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压症肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝再生受抑制、引发自发性腹膜炎和肝肾综合征风险应采取多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、补充白蛋白提高血浆胶体渗透压、利尿、特利加压素推荐21：对于有肝硬化门静脉高压症等基础病变的患者，肝切除术后合理使用多种方式预防和治疗腹腔积液(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),42,7.早期拔出尿管和腹腔引流管,有研究结果显示:长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高,而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快;长期留置导尿管增加尿路感染风险,，加重患者不适感，影响术后早期活动，建议肝切除术后1-2d拔出导尿管腹腔引流管观察1-2d无明显引流液，在排除引流管阻塞的情况下尽早拔出推荐22：术后早期拔出尿管及腹腔引流管(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),43,8.术后早期进食,早期进食可促进胃肠功能恢复、安全有效补充营养、纠正电解质紊乱和负氮平衡，对加速术后康复有重要促进作用鼓励患者在术