腰椎间盘突出症的诊疗规范

乐清市人民医院麻醉（疼痛）科 卢胜海 2018.5.18,腰椎间盘突出症的诊疗规范,腰椎间盘突出症的概念、特征,腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）是在腰椎间盘退变的基础上，由急慢性损伤、受凉等因素引起纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根或马尾神经引起以腰腿痛和神经功能障碍为主要表现的综合征,腰背痛 坐骨神经痛,概念,特征,LDH的流行病学,每年有数千篇的文献发表，每次骨科推拿针灸会议，LDH仍是主要议题,每年有数以百万计的LDH病人就诊,发病率,LDH是常见、多发、疑难的疾病.,全世界,学术界,骨科门诊：统计500例腰腿痛病人，LDH占18.0%.约1/5的腰腿痛病人患LDH.住院病人：281/12420例，占住院总数的2.2%.,LDH的流行病学,腰4-5最多、腰5-骶1次之，椎间盘承受压力最大，退变最早，最易发生突出，约占90-96。,国外：Spangfort统计2504例,平均40.8岁。国内：20-40岁占64.46%,40岁以上占34.92%;,从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变，如煤矿建筑工人.,部位,年龄,迄今为止尚未找到理想的治疗方法,职业,LDH的解剖学基础,椎间盘,椎间盘组成椎间盘纤维环髓核,纤维环,髓核,髓核:包含软骨细胞和胶原纤维网结构，有丰富的蛋白多糖，具有弹性和膨胀性,纤维环-由胶原纤维和纤维软骨组成。承受纵向压力的能力较强，而易于受反复的扭转应力而撕裂。仅其表层有细小血管供应及窦椎神经支配,椎间盘的毗邻关系,椎间盘与神经根,椎间盘与后纵韧带,椎间盘的毗邻关系,椎间盘与马尾神经,椎间盘与椎间孔,椎间盘生化成分,胶原、蛋白多糖、弹性蛋白和水胶原50%，I型，II型蛋白多糖髓核中央50%，外周10%椎间盘退变： I型II型蛋白多糖硫酸软骨素硫酸角质素弹性蛋白水90%30%,保持脊柱的高度,连接上下两椎体,使椎体表面承受相同的力,缓冲作用,维持侧方关节突的距离和高度,保持椎间孔的大小,椎间盘功能,维持脊柱的生理曲度,椎间盘功能,腰穿,过渡负荷,长期震动,脊柱畸形/生理曲度改变,急性损伤,年龄,诱发因素,LDH,纤维环破裂髓核突出,LDH发病原因,遗传因素,纤维环髓核软骨终板,胶原纤维变性，周边出现裂隙,水90 70蛋白多糖30 5胶原30 60,退变、变薄、钙化、不完整，软骨囊性变，软骨细胞死亡纤维环附着点松弛。,椎间盘退变的过程和生物化学改变,椎间盘纤维环内出现较大的裂隙,椎间盘退变的组织学改变,椎间盘突出的病理解剖学表现,0期（正常) :髓核完整规则、圆形，纤维环无撕裂。1期（内环内撕裂）:髓核形态尚规则，纤维环内环部分撕裂，造影剂局限于内环内。2期（外环内撕裂）:髓核形态不完整，纤维环撕裂至外环的部分纤维。3期（全盘碎裂）：髓核形态不规则，纤维环全层撕裂，造影剂可达弥散至椎间隙。,椎间盘纤维环撕裂病理与髓核造影,0期（正常）髓核完整规则、圆形,纤维环无撕裂。,1期（内环内撕裂）:髓核形态尚规则,纤维环内环部分撕裂，造影剂局限于内环内。,较大的裂隙,增生的软骨细胞巢,2期（外环内撕裂）:髓核形态不完整,纤维环撕裂至外环的部分纤维。,3期（全盘碎裂）：髓核形态不规则，纤维环全层撕裂，造影剂可达弥散至椎间隙。,LDH的发病机理,机械受压学说,化学性神经根炎学说,自身免疫学说,学说一,学说二,学说三,腰背痛腿痛,学说四,静脉淤滞学说,腰椎间盘退行性改变 纤维环裂隙 纤维环软化 髓核移位,黄韧带肥厚椎板增生小关节突增生,硬膜囊、神经根受压,急性髓核突出,髓核纤维化钙化纤维环钙化韧带下间隙骨刺后纵韧带增生突出物水肿,LDH影像学诊断标准,无形态学改变，椎间隙正常或变窄。,纤维环尚完整，椎间盘边缘对称性膨出，边缘光滑无局部突出。,自身局部突出的髓核为变薄的纤维环包绕，甚至可穿过破裂的纤维环突出至后纵韧带下。 椎间盘舌状后伸超出椎体后缘4mm；椎管内软组织块影与椎间盘呈蒂状相连。,退变Degeneration,膨出 Bulging,突出Protrusion脱出extrusion,游离Sequestration,髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带，游离于椎管或硬膜囊内。,A、中央型 ：突出部位位于椎管中央,中央型,中央型,LDH影像学分型,B、中央旁型：突出部位位于椎管中央旁通常压迫小关节下，隐窝内神经根横行部分,中央旁型,中央旁型,C、椎间孔型 :椎间孔型间盘突出也容易在椎间孔区域对神经根形成压迫。,椎间孔型,A.,D、椎间孔外型 髓核突向椎间孔外侧,椎间孔外型,椎间孔外型,前型,前型,E、前型：髓核突向椎体前方,依据椎间盘突出的程度分型 A.椎间盘膨出，椎间盘沿椎体四周均匀，对称性膨出，即椎间盘平面大于椎体平面，常伴椎间盘高度变低。 B.椎间盘突出，椎间盘局部轮廓异常，突出的椎间盘位于纤维环及后纵韧带内，与椎间盘母体呈宽底相连。,前言,C、椎间盘疝，亦可称破裂型，较大部分椎间盘局限性突入椎管或N孔，疝出椎间盘位于纤维环和后纵韧带之后，说明完全破裂。椎间盘疝分为： 原位型，又可分为单侧型、中央型，均与椎间盘母体呈狭颈相连。 移位型，亦称椎间盘游离，又可分为上移位型，下移位型，硬膜囊内型。,上、下移位型 硬膜囊内型,下移位型,椎间盘突出、髓核下游离(MRI:T2W1),临床表现与诊断,腰 痛 急性突出时是剧痛，也可以缓慢 出现下腰背和腰骶部局限或广泛钝痛。,坐骨神经痛,解剖：坐骨神经由腰4、5和骶1、2、3的前支组成。,常为腰4-5、腰5-骶1突出，故出 现坐骨神经痛。多在弯腰运动中突然出现，由腰部到臀部、大腿后侧和小腿外侧的放射痛。当咳嗽等腹压增加 时，诱发或加重，卧床休息后缓解。腹股沟痛,下腹部或大腿前侧痛麻木间歇性跛行马尾综合征肌瘫痪,主 要 体 征,脊柱外形改变腰椎生理前凸消失 腰椎侧凸,压痛点腰椎运动改变肌肉萎缩与肌力改变感觉减退 L4大腿内侧、膝内侧 L5小腿外侧、足背前方、拇趾 S1足外侧、小趾腱反射 L3-4：膝反射，L5S1：跟腱反射,特殊体征,直腿抬高试验及其加强试验（Lasegue 征及Braqard征）健侧抬高试验（Fjersztajn征）仰卧挺腹试验股神经牵拉试验屈颈试验（Lindner征）,辅助检查,X线检查,CT和MRI,X线造影,其他检查,B型超声检查电生理检查,相关鉴别:1.纤维组织炎:肌肉、肌筋膜、腱膜、韧带,腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征.局部疼痛和下肢牵涉痛腰部保护性痉挛、活动受限可扪及痛性结节或条索局部封闭疼痛消失,鉴别诊断,2.腰椎关节突关节综合征,中年女性无外伤史一次发作后，可经常发作脊柱侧弯、肌肉保护性痉挛棘突旁压痛直腿抬高试验（-）,3.椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症,4.腰椎结核或肿瘤,与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别,1.神经根及马尾肿瘤:发病缓慢，呈进行性损害。2.椎管狭窄症：椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。,与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别,1.梨状肌综合征：臀部及下肢痛，与活动有关，可见臀肌萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性。髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发症状。2.盆腔疾病：盆腔后壁的炎症、肿瘤,1.有腰部外伤史，慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史。2.常发生于青壮年。3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽，喷嚏等）时疼痛加重。,西医诊断标准,4.脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。,5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。,6.X线表现：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有明显骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。,2,现代医学对LDH的认识,病 因,椎间盘本身退行性变,椎间盘发育上的缺陷,劳损,感受寒湿,内因,外因,解剖因素,损伤,机械压迫学说,化学性神经根炎学说,自身免疫学说,腰痛坐骨神经 痛,病理机制,静脉淤滞学说,保守疗法,包括卧床、牵引、按摩、药物治疗、围腰、理疗、神经根周围交感神经阻滞术、骶管注射疗法以及后期的康复功能锻炼等。,治疗现状,首选非甾体类解热镇痛药，如：COX-1类的双氯芬酸钠；COX-2类的美洛昔康、尼美舒利等。急性期用甘露醇、七叶皂苷等脱水治疗可较快缓解压迫症状。采用利多卡因、维生素B1、B12、曲安奈德、地塞米松等骶管注射治疗。,代表药物,典型病例X线片,典型病例CT片,典型病例MRI片,典型病例MRI片,有下列情况考虑手术：(1)症状反复发作，持续1年以上；(2)保守治疗无效；（3）椎间盘造影阳性。,手术疗法,手术疗法,4.腰椎间盘突出合并其他原因所致的椎管狭窄 5.首次发病症状严重，有被迫体位者 6.中年病人病史较长，严重影响生活和工作 7. 巨大的椎间盘突出，病史、体征不典型者,手术疗法仅用于约10-20%病人，危险性大、痛苦大、花费大、多数病人不易接受。,经皮激光椎间盘减压术,经皮激光椎间盘减压术（PLDD）是运用激光汽化部分病变椎间盘髓核，减少椎间盘体积和压力，从而缓解神经根受压的一种新式微创手术。,激光手术前,激光手术中,激光手术后,激光仪器,意大利昆泰激光治疗仪（Quan Power Diode Laser），在CT引导下行颈、腰椎间盘突出症治疗。,腰椎：患者俯卧于CT检查台上，腹部垫枕，常规消毒铺巾、局麻、在相应椎间盘棘突旁开6-8cm，选18G/15cm长穿刺针，经后外侧方约45度角进入椎间盘，针尖位于中后1/3交界处，上下终板中央。退出针芯，插入光纤，输出功率8W，脉冲持续和间隔时间为1.0s，照射总量400-2000J。,PLDD治疗作用是利用激光的高能量局部生物效应，而燃烧、汽化、变性和凝固作用（如下图）将突出的椎间盘髓核“去除掉”，减轻病变椎间盘内部压力，回缩椎间盘，解除对脊髓和/或神经根压迫，消除腰腿病、麻木及感觉或运动异常。,PLDD临床应用时间不长，最大优点是创伤小、手术时间短、安全有效、