糖尿病患者麻醉

糖尿病患者麻醉,1,糖尿病概述,糖尿病术前访视及评估,糖尿病相关急性并发症,糖尿病患者的麻醉管理,糖尿病术后管理,大医精诚 厚德怀仁,2,糖尿病概述,壹,3,01,糖尿病概述,目前糖尿病的发生率约占总人口的2%5%，其中大约50%的患者同时合并外科疾病需要手术和麻醉临床上有多种原因或疾病引起糖代谢紊乱，表现为高血糖或低血糖症。如皮质醇增多症，嗜络细胞瘤，甲亢，创伤，手术等应激状态下可以出现血糖增高，胰岛素瘤引起高胰岛素血症，导致血糖降低。,糖尿病可以导致许多器官功能损害，其严重程度与糖尿病的病程长短及控制情况有关；糖尿病是围术期并发症发生率增多的原因之一。,糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物，脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征，表现为血糖增高和（或）糖尿为特征的慢性全身性疾病。,4,01,糖尿病概述,一,病理生理特点：,胰岛素是调节和维持血糖正常的主要激素胰岛素产生并储存于胰岛B细胞，使糖和钾离子转运至细胞内，加速细胞对葡萄糖的吸收利用,胰岛素合成或分泌减少及其受体功能发生改变可引起一系列病理生理变化,1.糖代谢异常：肝糖原合成 糖原分解和异生 葡萄糖利用 血糖2.脂肪代谢异常：脂肪合成 分解 ，严重者可出现酮症酸中毒3.蛋白质代谢紊乱：抑制合成，加快分解4.其他：动脉硬化和微血管病变，引起冠心病，心肌病，脑血管病变，下肢 缺血，肾功能不全等,5,手术创伤,血糖升高,正常人每天需100-125g外源性葡萄糖，围术期禁食水或没有及时补充葡萄糖导致蛋白质，脂肪分解；同时升糖激素，细胞因子等刺激脂肪分解糖尿病酮症倾向。,单击此处添加标题,应激状态,白介素肿瘤坏死因子,01,糖尿病概述,二,手术对糖尿病的影响,手术创伤及应激状态可至升糖激素增加，下丘脑，垂体生长激素，促肾上腺皮质激素等糖皮质激素及白介素，肿瘤坏死因子导致肝糖产生增加，葡萄糖利用减少，血糖增加。 应激，失血，麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿，最终导致死亡率增加。,6,01,糖尿病概述,三,糖尿病对手术的影响,1.增加患者围术期的死亡率：病程长，平时血糖控制不佳，老年患者合并心脑 肾等各种慢性并发症手术时间长，操作不规范，出血量大，不监测血糖等,2.糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病患者的1.5倍,3.增加术后感染机会，延长住院时间：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力弱，局部血循环差。血糖高本身是细菌繁殖的培养基，增加术后伤口愈合的难度。糖代谢异常带来蛋白质分解增加，胶原合成减少。,7,01,糖尿病概述,糖尿病的分类,8,贰,糖尿病术前访视 及评估,9,血糖控制情况,是否存在糖尿病慢性并发症,02,糖尿病术前访视及评估,10,择期手术患者空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下，最高不应超过11.1mmol/L，或餐后血糖不超过13.9mmol/L。合并酮症酸中毒及高渗性昏迷者应禁止行择期手术。,02,糖尿病术前访视及评估-,糖化血红蛋白能反应过去2-3个月血糖控制水平，与抽血时间，是否空腹及使用胰岛素等因素无关。ADA建议HbA1c控制在7%IDF建议HbA1c控制在6.5%目前我国将HbA1c控制目标定为6.5%以下,血糖控制情况,患者目前控制血糖的方法（饮食，口服降糖药，胰岛素）及所用药物剂量。同时应注意药物作用高峰及其降低血糖的效应，如应用胰岛素后常常出现低血糖反应者，提示患者糖原储备较低，需特别注意血糖变化。,ADA美国糖尿病学会；IDF国际糖尿病联盟。也有一些研究结果认为7%以下的控制目标过于严格，可能导致比较严重的低血糖发生。,11,02,糖尿病术前访视及评估,“大不列颠糖尿病联合学会（JBDS）”发布的最新指南中为糖尿病患者的围术期管理提出了“综合治疗路径”的概念，并使用了一个涉及多学科的，由全科医生开始直到患者出院才终止的“强化恢复策略”。,建议1：条件允许的情况下，力求进行日间手术且手术当日入院。,这样考虑到如果患者不在医院内，那么医源性伤害就很难发生。对于这一点的执行存在明显的地域差异性：当一些医院积极鼓励择期手术的糖尿病患者到日间手术病房治疗并恢复良好的时候，很多日间手术病房却在积极劝阻糖尿病患者进行日间手术。,12,如果可能，力求做到患者自己用药来控制血糖。,尽可能避免按比例增减药物和使用静脉胰岛素输注，更好的办法是对患者平常使用的糖尿病药物进行适当调整。,02,糖尿病术前访视及评估,每家医院都应该制定有促进静脉胰岛素输注安全使用的指南。,理想的的毛细血管血糖（CBG）应该是6-10mmol/L,可接受的CBG是6-12mmol/L,为了防止麻醉中无意识状态下低血糖对神经产生的损伤，CBG应该每小时测一次。,择期手术患者的糖化血红蛋白值应该低于8.5%。,13,1.肾病,2.视网膜病,3.感染及伤口愈合不良,6.关节强直综合征,5.心血管系统疾病,4.糖尿病神经病变,02,糖尿病术前访视及评估-,是否存在慢性并发症,糖尿病患者围手术期各种心血管疾病的发生率和死亡率是非糖尿病患者的2-3倍。高血压更常见，可能与进行性糖尿病肾病有关，围手术期适度的血压控制在一定程度上比血糖控制还要重要,14,1,2,3,蛋白尿是糖尿病肾病最早出现的实验室阳性结果，肾功能不良者，其代谢胰岛素的能力减低，需减少胰岛素用量,糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），严格控制血糖及血压可以减少视网膜病变风险及其进展,糖尿病患者由于巨噬细胞功能下降，趋化/吞噬功能受损等原因常并发各种感染，而脓毒症是围手术期的主要死亡原因之一,02,糖尿病术前访视及评估-,是否存在慢性并发症,肾病,视网膜病,感染及伤口愈合不良,15,应了解感觉神经麻木的程度和范围，以及运动神经障碍的程度，如运动神经病变严重，对肌松药反应可能异常。,易出现围手术心率失常和低血压，胃轻瘫（应注意防止诱导期间发生胃反流，误吸）以及无症状低血糖。术前可通过卧立位血压和心率变异性检测，Valsalva试验（堵鼻鼓气法）评估心血管自主神经功能。扑热息痛试验测定胃排空情况,自主神经,外周神经,02,糖尿病术前访视及评估-,是否存在慢性并发症,糖尿病神经病变,Valsalva试验通过增加胸腔内压力，显著减少静脉回心血量，兴奋迷走神经；Valsalva动作时间不可过长（10-15秒），不然会导致脑血流和冠脉血流的减少。,16,关节强直综合征,心血管系统,心脏风险评估：RCRI评分（改良心脏风险指数）：高危手术类型（大血管手术及开胸，开腹手术）缺血心脏疾病史心衰病史脑血管病史需要胰岛素治疗的糖尿病术前肌酐大于177umol/L,易影响颞颌关节、寰枕关节以及颈椎关节，全麻之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难，“祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标。,02,糖尿病术前访视及评估-,是否存在慢性并发症,糖尿病患者合并冠心病的比例很高，而且常常表现不典型，甚至是无症状性缺血，因此术前需要关注基线心电图。而需要胰岛素治疗的糖尿病患者再合并1个及以上的其他危险因素则心脏不良事件的风险为中高危，若此时患者的活动耐量小于4个代谢当量，则需考虑进行无创心功能评估。,17,叁,糖尿病相关急性并发症,18,低血糖,酮症酸中毒,非酮症高渗性昏迷,03,糖尿病相关急性并发症,19,临床表现,处理,原因,糖尿病患者术前口服降糖药或胰岛素用量不当时会发生低血糖，而且糖尿病患者很难通过自身分泌胰高血糖素或肾上腺素调整血糖水平。低血糖也见于其他疾病如肝硬化，垂体功能低下，肾上腺功能不全等。,由于脑组织只能使用葡萄糖作为能量来源，因此发生低血糖时最容易受到损伤。发生低血糖后，精神症状由轻到重为焦虑，头晕，神志不清，抽搐和昏迷，同时由于儿茶酚胺分泌增加，包括大汗，心动过速等。,03,糖尿病相关急性并发症-低血糖,围术期应尽量维持患者血糖在正常或稍高水平，全麻患者低血糖症状隐匿，当血糖3.9mmol/L即需警惕，低于2.78mmol/L会出现典型低血糖症状。通常静注50%葡萄糖40-100ml，（每毫升50%葡萄糖溶液可使70kg的成年人血糖水平上升约0.1mmol/L）必要时重复，然后继续输注5%-10%葡萄糖300-400ml/h。术中1-2h监测一次。清醒患者可口服葡萄糖水。其他还包括给予胰高血糖素，糖皮质激素等。,20,1,2,3,4,酮体包括乙酰乙酸，羟丁酸和丙酮三种成分，他们主要是脂肪分解成脂肪酸在肝脏内代谢的产物。,在正常情况下，机体产生少量酮体，随着血液运送到心脏，肾脏和骨骼肌等组织，作为能量来源被利用，血中酮体浓度很低，一般不超过1.0mg/dl,尿中也测不到酮体。,当体内胰岛素不足或者缺乏糖分，脂肪分解过多时，酮体浓度增高，一部分酮体可通过尿液排出体外，形成酮尿。,酮体是酸性物质，在血液中积蓄过多时，可使血液变酸而引起酸中毒，称为酮症酸中毒，尤以I型糖尿病更为常见。,03,糖尿病相关急性并发症-,酮症酸中毒,21,临床表现,03,糖尿病相关急性并发症-,酮症酸中毒,酮症酸中毒可使心肌收缩力下降，外周阻力降低，血糖和渗透压升高，细胞内脱水和渗透性利尿，甚至出现低体温，低血容量。按其程度可分为轻度，中度，及重度,轻度PH7.3或碳酸氢根15mmol/L；中度PH7.2或碳酸氢根10mmol/L；重度 PH7.1或碳酸氢根3.0mmol/L提示酸中毒。,03,糖尿病相关急性并发症-,酮症酸中毒,实验室检查,23,纠正酸中毒当PH低于7.1或出现循环功能不稳定时应给予碳酸氢钠等纠酸药物。,解除各种诱因最常见诱因包括感染，胰岛素治疗不足，心肌缺血/梗死。其他可有脑血管意外，肠梗阻急性肺栓塞等。,03,糖尿病相关急性并发症-,酮症酸中毒,补充液体第一小时1-2L（15-20mL/kg）接下来200-500ml/h;扩容，一旦有足够尿量，尽早补钾每小时测血钾作指导。,胰岛素治疗首次剂量静脉注射10u，继而加入生理盐水中以10u/h静脉滴注，每小时监测血糖。血糖下降速度建议控制在4.17-5.56mmol/L .h或每小时10%。血糖降至13.88-16.65mmol/L时应改用5%葡萄糖静脉滴注，以减少出现低血糖的危险。,处理,24,高渗性非酮症高血糖昏迷常见于感染或脱水患者，也可见于II型糖尿病和非糖尿病患者，其特征包括：严重的高血糖（33.3mmol/L）而无明显的酮症酸中毒，渗透性利尿引起的低血容量，电解质紊乱，血液浓缩以及中枢神经系统功能异常（如癫痫发作或昏迷），而无酮症酸中毒的特征。,处理 积极补液及应用胰岛素，这类患者对胰岛素可能较为敏感，宜采用小剂量，2-6u/h,静脉滴注，逐渐使血糖下降，防止下降过快导致脑水肿，当血糖降至16.7mmol/L时改输葡萄糖液加胰岛素，其比例为：胰岛素：葡萄糖：1u:3-4g。其他应注意纠正电解质的异常。,03,糖尿病相关急性并发症-,高渗性非酮症糖尿病昏迷,25,肆,糖尿病患者的麻醉管理,26,04,糖尿病患者的麻醉管理,麻醉方式的选择,理想的麻醉应有效的减少应激反应，避免影响机体代谢。麻醉方式的选择应根据病情，有无并发症以及并发症的程度，手术部位，大小和手术要求等而定。 而对于全麻患者可能存在困难气道，同时此类患者对气管插管的心血管反应较强，麻醉诱导应维持适宜的麻醉深度，术中应加强管理，避免加重已存在的代谢紊乱。,麻醉中监测,1.除BP，ECG，SPO2应加强有创性监测以了解循环动力学变化。 2.加强呼吸管理，避免缺氧及CO2蓄积。 3.监测尿量了解肾功能态。 4.根据病情反复测定血糖, 尿糖，尿酮体,据结果给予适当治疗。,27,04,手术及麻醉等各种应激性刺激使得临床上难以将血糖控制在一个很窄的范围，通常认为低限是不引起低血糖，高限是不引起渗透性利尿及高渗性昏迷。术中血糖管理目标4.4-10mmol/h,严格控制血糖在正常范围是没有必要，但放松对血糖的管理（10mmol/h）同样也有风险。临床工作中讨论最多的话题之一便是重症患者血糖的控制范围。术中“严格”血糖控制（8.3mmol/L）是否可使患者受益目前还无确切证据。一些研究表明“严格”控制的预后要差于“宽松”控制。,麻醉期间管理,糖尿病患者的麻醉管理,28,治疗术中高血糖时，追加的常规胰岛素量是按比例增加的。对于成人来说，1u的常规胰岛素通常可降低25-30mg/dl的血浆葡萄糖。需要强调的是，这些剂量都是近似值，不适用于特殊代谢状态（如败血症，高热）的患者。 常规胰岛素可加入普通盐水配成1u/ml,从0.1u/（kg.h）连续泵注。随着血糖波动，胰岛素输注可根据需要调整。需要量可大致根据下列公式计算：单位/小时=血浆葡萄糖（mg/dl）/150,注意：个体对胰岛素的需要量差异非常大，任何公式只能作为大致参考。,04,糖尿病患者的麻醉管理,29,伍,糖尿病术后管理,30,05,糖尿病术后管理,1,术后早期管理,2,3,术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注，是血糖波动的高危时期，也是血糖管理的重要时期。,术中持续静脉泵注胰岛素者，建议术后继续泵注 24 小时以上。机械通气和应用血管活性药物的 ICU 患者容易出现血糖波动，胰岛素应静脉泵注。,病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前静脉泵速推算皮下胰岛素剂量。皮下注射和静脉泵注应有 2 小时左右的重叠，便于平稳过渡。积极预防术后恶心呕吐