外科腹部损伤

腹 部 损 伤,胃肠外科 王 琦,第一节 概 论,基本概念,腹部损伤（abdominal injury）指各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁或者腹腔内脏器的结构破坏和/或功能障碍 发病率：在平时和战时都较多见，其在平时约占各种损伤的0.4%1.8%,分 类,病 因 （一）,开放性：刀刺、枪弹、弹片常见器官：肝、小肠、胃、结肠、大血管,闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜,病 因 （二）,临床表现（一）,单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，皮下瘀斑,实质器官损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。血性腹膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常不严重，胆汁、胰液沾染腹膜炎明显,临床表现（二）,空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹膜炎。腹膜刺激：胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。胃肠道症状+伴随症状+全身性感染表现+体征,临床表现（三）,诊 断,了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据紧急时在采集病史和查体的同时进行抢救注意多处内脏损伤及腹外损伤,诊断重点：判断是否为穿透伤注意事项：穿透伤的入口或出口可能不在腹部腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线伤口大小与伤情严重程度不一定成正比,诊断：开放性损伤,诊断思路：有无内脏损伤？什么脏器损伤？是否有多发性损伤？诊断困难怎么办？,诊断：闭合性损伤,有无内脏损伤（1）,观察期间必须做到！详细了解受伤史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情及其变化和就诊前的急救处理重点观察基本生命体征：特别要注意有无休克征象全面而有重点的查体：以腹部系统查体为主，同时要注意腹部以外部位有无损伤必要的实验室检查：血常规、尿常规和血、尿淀粉酶等,有无内脏损伤（2）,下列情况应考虑内脏损伤：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心/呕吐等有明显腹膜刺激征者有气腹表现者腹部出现移动性浊音者有便血、呕血或尿血者直肠指检前壁有压痛/波动感/指套染血,什么脏器受到损伤？,恶心呕吐、便血、气腹：胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛：泌尿系损伤膈面腹膜刺激表现：上腹部脏器伤，肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道,是否有多发性损伤？,诊治中的全局和整体观念有助于避免漏诊抓主要矛盾，变化的视角看待问题。多发性损伤的几种形式，应提高警惕：腹内某一器官有多处破裂腹内一个以上器官受到损伤除腹部损伤外，尚有其他的合并伤腹部以外损伤累及腹内器官,辅助检查和治疗,辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术X线、B超、CT等影像学检查必要时行选择性血管造影严密观察病情变化剖腹探查,一些重要参数,腹腔积血50ml，腹腔镜检查可发现腹腔积血100ml，诊断腹穿可阳性腹腔积液1000ml，腹部叩诊可有移动性浊音腹腔内积气 50ml，X线片可见膈下游离气体放射性核素扫描出血量1ml/min(采用少)诊断性腹穿准确率可达90% 抽出0.1ml不凝血即（+）B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的准确率90%,腹腔穿刺和腹腔灌洗,目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤，阳性率可达90%观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查禁忌：严重腹胀、中晚期妊娠、腹腔内广泛粘连、凝血障碍和躁动不能合作者,20,X线检查,常用胸片及立位腹平片胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹腹膜后血肿腰大肌影消失,空腔脏器穿孔，隔下游离气体（箭头）,22,其他辅助检查,B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤CT检查：用于实质器官损伤及范围程度的估计选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者MRI：对血管损伤和某些特殊部位血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值。诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例,大静脉损伤有发生二氧化碳栓塞危险,急性胃穿孔：左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）,24,CT胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）,25,严密观察病情变化,诊断困难时的处理：动态观察病情变化 每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压 每30分钟检查一次腹部体征 每3060分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容 重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术,观察期间的处理,积极补充血容量-并防治休克注射广谱抗生素-预防或治疗可能存在的腹腔感染胃肠减压-疑有空腔器官破裂或明显腹胀时,观察期间的“三不”,不随便搬动患者不注射止痛剂不给饮食为什么？,28,剖腹探查指征,腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀全身情况有恶化趋势膈下有游离气体腹腔穿刺抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物胃肠出血红细胞计数进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降积极救治休克而情况不见好转或继续恶化,治 疗,基本原则：抢救生命第一，保全器官第二腹部以外另有伴发损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤危急病例：心肺复苏！气道梗阻-明显外出血/开放性气胸或张力性气胸-循环血量/控制休克/颅脑外伤先控制实质脏器损伤（大出血）-后处理空腔脏器损伤（穿孔或破裂）,手术处理,麻醉-气管插管全身麻醉 对合并气胸或血胸患者，术前应先做患侧胸腔闭式引流，以免发生张力性气胸切口-正中切口适用于大