脊髓损伤

脊髓损伤（Spinal cord injury, SCI),1,定义：脊髓损伤（SCI）是由于创伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应，导致脊髓细胞坏死、轴突崩解，并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床变现。脊髓损伤后可出现多种并发症，严重影响康复治疗甚至能危及患者生命。,2,根据病理改变可分为三类,脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克是脊髓功能短时间的可逆性损害，常由脊髓横断伤引起，一般在伤后24h逐渐出现，维持3-6周左右，需要特别指出的是，脊髓休克期过后损伤平面以下的脊髓功能恢复，上下级神经元的联系并未恢复，患者常有弛缓性截瘫变为痉挛性截瘫。脊髓休克结束后，按一般规律，反射活动恢复是从骶段向头部方向进行，反射活动最早恢复的是肛门括约肌反射和球海绵体反射，这2个反射的恢复是脊髓休克期结束的标志。脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂。脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变。,3,1.脊髓损伤水平的评定,神经平面是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最低的脊髓节段。感觉平面指保留身体双侧正常感觉功能的最低的脊髓节段。运动平面指保留身体双侧正常运动功能的最低的脊髓节段。脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2-L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。,4,运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。确定损伤平面时，该平面关键性的肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须4级。损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录。,5,关键肌（key muscle）,C4 膈肌C5 肘屈肌（肱二头肌、肱桡肌）C6 腕伸肌（桡侧腕伸肌长、短头）C7 肘伸肌（肱三头肌）C8 中指末节指屈肌（指深屈肌）T1 小指外展肌L2 髋屈肌（髂腰肌）L3 膝伸肌（股四头肌）L4 踝背屈肌（胫前肌）L5 拇长伸肌S1 踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）,6,感觉功能评定,采用ASIA分级 (国际脊髓损伤协会)的感觉指数评分来评定感觉功能，选择C2-S5共28个节段的关键感觉点，分别检查身体两侧各点的痛觉和轻触觉，分数越高表示感觉越接近正常。,7,关键感觉点（ key sensory areas）,C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节顶部C5 肘关节的外侧面C6 拇指C7 中指C8 小指T1 肘关节的尺侧面T2 腋窝T3 第3肋间T4 第4肋间（乳线）,8,T5 第5肋间T6 第6肋间（剑突水平）T7 第7肋间T8 第8肋间T9 第9肋间T10 第10肋间（脐）T11 第11肋间T12 腹股沟韧带中部L1 T12与L2之间上1/2处 L2 大腿前中部L3 股骨内侧L4 内踝L5 足背第三跖趾关节S1 足背外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4S5 肛门周围,9,2.脊髓损伤的程度,根据ASIA的损伤分级，损伤是否完全性的评定以最低骶节（S4-S5）有无残留功能为准。残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。在确定是否完全性脊髓损伤时，必须注意以下两点：完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确定；脊髓休克期结束后，脊髓损伤水平以下的运动、感觉的完全丧失，包括鞍区无感觉和运动功能的残留。,10,级 别 临床表现A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上E 正常 感觉或运动功能正常,ASIA损伤程度分级,11,肌力的分级,0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级 正常肌力，运动自如,12,辅助检查,X线：确定骨折部位CT：发现突入椎管的骨块及椎间盘MRI：对判断脊髓损伤极有价值，如早期的水肿、出血等以及各种病理变化注：通常以T2WI的信号改变将急性脊髓损伤分为：脊髓内出血MRI显示为一致性低信号(I型)，脊髓水肿显示为一致性高信号(型)，脊髓挫伤表现为中央低信号、周围高混杂性信号(型)。lI型预后最好，型预后次之，I型预后最差。脊髓挫裂伤的预后介于脊髓水肿与脊髓出血之间。,13,脊髓损伤的临床特征,脊髓休克(spinal shock)运动和感觉障碍体温控制障碍痉挛排便功能障碍 马尾损伤的临床表现 性功能障碍不同平面脊髓损伤临床表现,14,脊髓损伤后的常见并发症,SCI后，特别是完全性四肢瘫痪的患者，多伴有严重的并发症，包括有循环系统、消化系统、呼吸系统、运动系统等并发症的发生，很多患者在晚期死于各种并发症。,15,循环系统并发症,急性低血压见于高位损伤如颈段损伤，交感神经失张力/外用血管无阻力，导致外周血管舒张，加之饮食受限、脱水治疗等因素，导致患者血容量相对或绝对不足，不能耐受失血，有时可导致严重的体位性低血压，危及生命心动过缓可有头昏等不适症状或无明显症状血压可在60/40mmHg或更低，肢体温度正常，尿量正常自主反射亢进深静脉血栓形成（DVT）肺动脉栓塞栓子约85来源于下肢深静脉血栓形成，当栓子突然阻塞大于肺循环的50时可引起肺动脉高压，急性右心功能不全及猝死。,16,消化系统并发症,麻痹性肠梗阻肠系膜上动脉综合征肠系膜上动脉分出部位过低， 肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角狭窄、 内脏下垂牵拉肠系膜。消化性溃疡由于脊髓损伤后损伤水平以下的感觉丧失，应激性溃疡、出血甚至穿孔的诊断都比较困难，容易发生漏诊。腹胀、恶心、特别是呕吐或胃肠减压出现咖啡色胃内容物，或黑色大便，提示应激性溃疡,17,呼吸系统并发症,呼吸衰竭大多发生在C4及其以上节段，呼吸肌肉麻痹呼吸道分泌物不能有效排除PaO2低于60mmHg,合并呼吸道阻塞时PaCO2高于50mmHg呼吸道感染咳嗽无力，不能有效地排除气道的痰液早期激素与广谱抗生素的应用，患者气道防御能力下降大量痰液或脓痰成为细菌的培养基,18,泌尿系统并发症,下尿道感染（括附睾炎、前列腺或阴囊脓肿、脓毒血症）上尿道感染严重感染，肾积水和肾结石相互影响，如果不能及时处理，必将导致慢性肾功能衰竭。尿潴留尿失禁尿结石,19,运动系统并发症,骨化性肌炎发病机制不明，普遍认为来自骨髓细胞的化生(metaphasia)或肌肉结缔组织局部中胚叶和内胚叶细胞的化生。肌肉萎缩骨质疏松痉挛胸12以上脊髓损伤椎体束受损对前角细胞的抑制作用,20,其他,压疮水肿体温调节障碍高热是高位截瘫患者常见的一种并发症，发热与ASIA评分有相关性，ASIA评分越低发热发生率越高，且热峰越高。高热或长时间发热容易引发脱水或脑水肿等严重并发症，因此在临床上鉴别患者发热原因非常重要。一般情况下感染性发热在伤后13周出现，由于各种治疗措施的应用，发热常呈不规则热型，一般可查到感染源。植物神经功能紊乱所致发热在伤后312 h出现，常呈稽留热，体温39，损伤平面以下皮肤干燥，不排汗。贫血所致发热和吸收热表现类似，呈持续低热，波动于38以下。药物热常见于头孢类抗生素，呈驰张热，常伴皮疹，体温常390C，停药25 h，后体温逐渐恢复正常。 交感神经营养不良,21,心动过缓创伤导致的严重的颈髓损伤会使脊交感神经下行通路中断和交感神经节前神经元发生短暂的萎缩，而迷走神经的传人和传出冲动不会受到任何影响，导致交感神经与副交感神经张力失衡，发生窦性心动过缓，被称之为压力反射迷走神经性心动过缓，严重者可出现心脏停搏。窦性心动过缓一般是发生于颈髓损伤后的1周以内，持续时间一般为710 d。使用一肾上腺能受体激动剂(如沙丁胺醇)激活心脏交感神经的活性，能获得良好的临床治疗。低钠血症急性颈髓损伤尤其是高位颈髓损伤的低钠血症通常为顽固性，较难纠正。颈髓损伤越严重，其低钠血症的发生率越高，且程度也越重，通常在颈髓损伤后1周出现低钠血症，持续24周左右。颈髓损伤合并颅脑损伤的患者其低钠血症的发生率明显高于未合并颅脑损伤的患者，可能是抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)或者脑耗盐综合征(CSWS)所致，二者治疗方案不同，需要加以鉴别。一般可用补液试验鉴别，补充等渗盐水后尿量明显增加即为CSWS。,22,脊髓损伤后两种最主要的致死并发症为压疮并发败血症、尿路感染与呼吸系统及心脏并