围手术期的处理

1,围手术期处理（Perioperative Management）,2,【考纲要求】 1围手术期处理：一般准备；特殊准备。 2术后处理：卧位、术后活动；饮食、输液；创口与引流；术后不适的处理。3术后并发症：临床表现；处理。,3,概 述,手 术 “ 双 刃 剑 ”概 念围手术期（perioperative period）Patient enter ward, cure, go home.手术前期（preoperative phase)手术中期 (intraoperative phase)手术后期 (postoperative phase),4,概 述,手术分类根据时限 择期手术 限期手术 急症手术,根据手术目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术,5,术 前 准 备,一 般 资 料年龄性别受教育程度职业背景掌握病人对手术的认识和耐受能力， 有 针 对 性 的进行术前准备。,6,术 前 准 备,（一）一般准备1、心理准备 医生、病人、家属三方面。 可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后） 不了解恐惧了解配合治疗,7,术 前 准 备,2、生理准备（1）为手术手术后变化的适应性锻炼术中、术后所需各种锻炼：体位训练：颈部、床上大小便、咳嗽咯痰，术前2周止烟。 （2）输血和补液 支持营养 （3）预防感染：重要环节增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。（4）热量、蛋白质和维生素（5）胃肠道准备 胃肠道准备：术前12H禁食，4H禁饮，清洁肠道，口服抗菌素等。 （6）其他镇静、导尿、月经等,8,预防性应用抗生素,（1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术（2）肠道手术（3）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术（6）涉及大的血管的手术（7）需要植入人工制品的手术（8）脏器移植手术,9,术 前 准 备,（二）特殊准备现病史 疾病的诊断、严重程度、良恶性、主要不适健康史 了解患者有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能,10,生 理 状 况,下列疾病增加手术的并发症和死亡率 循环系统 呼吸系统 脑血管病 肝功能 肾功能 血液和免疫系统功能 糖尿病、肾上腺皮质功能不全 水电解质平衡和营养 了解目前的生命体征、主要症状、有无伤口、 引流、感染灶 下肢深静脉血栓形成的预防,11,特殊准备（一）营养不良：血、白蛋白等。（二）高血压：病人血压在160/100mmHg以下可不必处理。（三）心脏病：心梗6个月以上且无心绞痛发作、心衰者控制3-4W后施术。（四）呼吸功能障碍：停止吸烟、练习深呼吸及咳嗽，麻黄碱、氨茶碱、祛痰、抗炎。（五）肝疾病：对症、支持治疗。（六）肾疾病：麻醉、手术、药物都会加重肾负担。 - 肾损害程度 轻 中 重 24H肌酐清除率（ml/min）51-80 21-50 =26分,14,Risk Factors for Postoprative Pulmonary Complications,Thoracic and upper abdominal surgeryPreoperative history of chronic obstructive pulmonary diseasePreoperative purulent productive coughAnesthesia time 3 hrHistory of cigarette smokingAge 60 yrObesityPoor preoperative state of nutritionSymptoms of respiratory diseaseAbnormal findings on physical examinationAbnormal chest film findings,15,糖尿病对手术的影响,糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50。影响伤口愈合，感染并发症增多。无症状的冠状动脉疾患。饮食控制患者，术前部另行处理口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。 长效制剂术前23日停服。禁食患者应用静脉胰岛素糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质（注意低血钾）,16,术 后 处 理,（一）常 规 处 理术后医嘱监测静脉输液管道及引流,17,术 后 处 理,（二）体 位麻醉后体位，全麻、硬膜外、腰麻半卧位：增加肺通气量、减低腹壁张力， 改善血液循环、体位引流。头高脚低位、仰卧位、腹卧位、仰卧中凹位。,18,一般处理： 体位：全麻免枕头侧位、脊柱麻醉后平卧6H、脑头高150-300，颈胸高半坐位，腹低半坐位：降低腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸；有利于有效引流； 止痛安眠： 补液：水电、酸碱、营养，必要全胃肠外营养（TPN）,19,特殊处理胃管减压：每2H冲洗一次，防堵塞。留置尿管：“T”形管：引流物：橡皮片、纱布、烟卷引流。,20,术 后 处 理,（三）各种不适的处理疼痛恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留,21,1、发热：术后1-3D体温上升，一般380C左右(组织创伤和出血，组织分解产物和积血的吸收而引起)。 3-4D无下降或正常后又升高者，常示感染。对症、药物或物理降温。2、恶心呕吐：最常见原因为麻醉反应；其他酸中毒、尿毒症、低钾、钠、高颅压等。查因对症。3、腹胀：查因对症。胃肠减压、肛管排气、热敷、针灸、新斯的明注射；手术。4、呃逆：腹胀/膈肌升高、膈N刺激或中枢性引起。压迫眶上缘、或轻压双眼球、嘴对纸口袋呼吸，增加二氧化碳浓度、膈N封闭，膈下感染者对症。5、尿潴留：麻醉抑制热敷、听水声、肌注新斯的明、导尿。,22,6、术 后 疼 痛 的 护理,2448小时后疼痛逐渐减轻切口疼痛相关因素：切口大小切口部位体位情绪状态,止痛措施：采取合适体位药物止痛减轻焦虑,23,术 后 处 理,（四）活 动原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。 活动量逐渐增加。休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动（五）饮 食：非腹部手术：据麻醉；腹部手术：需禁食24-48H，排气后，拔除胃管后进全流，5-6D始进半流，7-9D普食。,24,术 后 处 理,(六)拆线：一般手术后3天医生检查、换药。切口（一期愈合：又称原发愈合，组织修复以原细胞组织上为主，呈线状、；二期愈合：瘢痕愈合。）：类清洁、II类可能污染、III类污染；愈合:（甲：无不良反应；乙：有炎症反应末化脓；丙：化脓）;拆线：头面颈4-5天；上腹胸背臀7-9天；下腹会阴6-7天脊柱四肢10-12天；减张缝合14天。,25,术后并发症的防治,麻醉、手术方式、术中情况 预 见 性目前病人状况 生 理 状 况：注意潜在并发症先兆 心 理 状 况：对手术了解、接受程度，术后康复的认识和信心。,26,术后并发症的防治,（一）术 后 出 血1、术后出血：查因止血，大手术后制酸药。（二）术 后 发 热 与 低 体 温 发热 低体温,27,术后并发症的防治,（三）术 后 感 染伤口感染 术后3-5D伤口疼痛、体温、WBC，红肿热痛。切开引流。肺不张、肺炎 发热、咳嗽、罗音、WBC。深呼吸、免限制呼吸因素、停烟等。对症、抗炎。腹腔脓肿和腹膜炎 腹部症状、体征尿路感染 尿潴留和导尿。抗炎。真菌感染,28,术后并发症的防治,（四）切口裂开 主要发生于腹部及机体邻近关节的部位原因：营养不良、切口缝合技术缺陷、腹压突然增高等。部分裂开全层裂开。预防和治疗：全层缝合，良好麻醉、腹壁松弛情况下缝合，处理腹胀，咳嗽时凭卧，加压包扎、胃肠减压、减张缝合，营养。,29,围手术期的护理手术前护理护理评估一般资料 性别、年龄、家族史、既往史、遗传 传史、生育史等。健康史 现病史及伴随疾病身体状况 营养、手术耐受性心理状况辅助检查老年病人的评估,30,护理诊断/问题 （一）焦虑/恐惧（二）知识缺乏（三）疼痛（四）营养失调（五）睡眠型态紊乱,31,预期目标 就护理诊断而言,32,护理措施 治疗护理原则：心理、生理准备、皮肤、疼痛护理1、进行深呼吸和有效排痰锻炼、床上大小便；2、术前2W戒烟；3、术前12小时禁食、4-6小时禁水、0.1-0.2%肥皂灌肠；4、备皮、骨科术前3天始准备皮肤，1、2天洗、酒精消毒后无菌包扎，第3天剃、洗消毒后包扎；5、心梗者6月内不行择期手术、心衰者控制3-4W后施术 、高血压、肺、肝、肾功差者对症专科会诊；6、糖尿病应将血糖控制在轻度升高状态，以及5.6-11.2mmol/L,尿糖在+-+为好，术前改为In皮下注射q4h-q6h,术中可按5：1比例；7、心理、营养、支持；8、疼痛、皮肤护理。,护理评价 就护理诊断而言,34,健康教育 提高手术耐受性：休息、营养、防感染。并发症的预防,35,手术后护理护理程序同术前，要点：1、麻醉后体位防头痛、误吸、腹部术后半卧位：降低腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸；有利于有效引流；2、切口： （一期愈合：又称原发愈合，组织修复以原细胞组织上为主，呈线状、；二期愈合：瘢痕愈合。）类清洁、II类可能污染、III类污染；愈合（甲：无不良反应；乙：有炎症反应末化脓；丙：化脓）,36,3、拆线：头面颈4-5天；上腹胸背臀7-9天；下腹会阴6-7天脊柱四肢10-12天；减张缝合14天。4、恶心呕吐：常见麻醉后反应5、术前锻炼深呼吸，防肺不张6、深静脉血栓形成：抬高制动、忌经患肢V输液、禁按摩、防脱落、3D内尿激酶8万U+低右500ml中溶栓治疗、3D后先静脉滴点肝素，次日停肝素后口服华法林、持续3-6M。,37,【考点纵览】 1手术分为择期手术、限期手术和急症手术。 2手术前12小时禁食，46小时禁水，禁烟12周。 3结肠手术前3天进全流食，口服缓泻剂和肠道抗生素，手术前晚清洁灌肠。 4高血压病人，将血压降到略高于正常血压的程度。,38,5急性心肌梗死病人，6个月内不施行择期手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后再施行手术。 6血糖稳定于轻度升高状态（5.611.2mmol/L)、尿糖（）。 7术后重点观察生命体征、伤口敷料及引流管情况。 8切口分类：表示清洁切口；表示可能污染切口；表示污染切口。,39,9手术切口疼痛当日最明显，12天后逐渐减轻。10呕吐常因麻醉引起胃肠功能紊乱所致。 11尿潴留多由于麻醉后排尿反射未恢复，肛管、直肠等盆底手术，以及病人不习惯在床上排尿所致。导尿时1次排尿不大于1000ml。 12术后36天的发热，要警惕感染的可能。,40,13术后出血多发生在术后12天内。 14术后发热的原因可能是感染，如尿路、切口、肺部或腹腔感染。 15切口裂开常发生于术后1周左右，与老年人体弱、营养不良、切口感染及术后腹内压突然增加有关。 16术前控制呼吸道感染，戒烟2周，术后鼓励病人咳痰。,41,历年真题,1手术后乳胶片引流拔除时间一般在术后 A 12天 B 3天 C 4天 D 5天 E 5天以后 答案：A 2手术后，胃肠减压管拔除的指征是 A术后3天 B腹痛消失 C已经肛门排气 D可闻及肠鸣音 E腹胀消失 答案：C,42,3对心力衰竭病人进行择期手术，至少待心衰控制以后 A 1周 B 12周 C 34周 D 56周 E 6周 答案：C,43,4下列各种引流管，不正确的处理是 A要注意观察各种引流管是否通畅 B仔细记录引流液的色泽和容量 C留置胆管内的“T”形管可在术后1周拔除 D胃肠功能恢复后可将胃肠减压管除去 E腹腔烟卷引流一般在术后2472小时拔除 答案：C,44,(56题共用题干)男性，40岁，患十二指肠溃疡，择期经上腹正中切口行胃大部切除术，并置切口内乳胶片引流。 5一般拔除引流片的时间为 A术后12天 B术后34天 C术后56天 D术后78天 E术后910天 答案：A 6正常情况下，该患者拆线时间应为术后 A 34天 B 56天 C 79天 D 1012天 E 12天以上 答案：C,45,7疝手术病人入院时血压150/96mmHg。针对此血压值正确的处理是 A术前用降压药 B术前不用降压药 C术中用降压药 D